Asthénie et lipothymies à l'effort : quel est votre diagnostic ?

Très bonne forme

Un homme âgé de 74 ans présente depuis peu une asthénie d'effort ainsi qu'à quelques reprises une très légère tendance lipothymique aux efforts importants. Il ne prend aucun traitement à visée cardio-vasculaire et est, par ailleurs, en très bonne forme. L'examen clinique révèle une fréquence cardiaque normale à 60/min, une pression artérielle à 135/80 mmHg, pas de souffle, aucun signe d'insuffisance cardiaque. Un ECG est toutefois pratiqué pour chercher un infarctus silencieux ou un trouble conductif.

Quel est votre diagnostic ?

1) ECG normal.

2) Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré.

3) Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré avec une conduction AV 2/1.

4) Bloc auriculo-ventriculaire complet du 3e degré.

Réponse

La bonne réponse est la 4 : bloc auriculo-ventriculaire complet du 3e degré.

L'analyse du tracé montre en effet les faits suivants :

– une activité auriculaire bien visible en D2, D3, aVF et V1, à peu près régulière, et rapide aux alentours de 130/min ;

– des espaces PR souvent allongés mais variables : il ne s'agit pas d'un BAV du 1er degré ;

– des QRS régulièrement espacés à 60/min, dont la largeur 0,11 seconde est très légèrement inférieure à celle d'un bloc de branche complet ; l'onde R terminale en V1 permet de parler de bloc de branche droit, donc incomplet. A noter un axe normal de QRS vers + 20, + 30 degrés (pas d'hémibloc associé) ;

– la fréquence 60/min des ventriculogrammes n'est pas égale à la moitié de la fréquence sinusale : il ne s'agit pas d'un bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré 2/1. Les QRS sont totalement dissociés des ondes P : il s'agit d'un bloc auriculo-ventriculaire complet du 3e degré. La fréquence du patient est normale au repos (en raison sans doute de la tachycardie sinusale dont il reste à trouver l'origine), mais est incapable de s'accélérer correctement à l'effort, expliquant la symptomatologie.