Asthénie et bradycardie régulière à 38 par minute

Tendance lipothymique à l'effort

Un homme âgé de 82 ans, en bon état, sans antécédent cardio-vasculaire, ne prenant donc aucun médicament, se plaint depuis quelques jours d'une fatigabilité à l'effort et même d'une asthénie de repos, avec des tendances lipothymiques aux efforts, sans perte de connaissance toutefois. L'examen clinique révèle un pouls lent et régulier à 38 par minute, aucun signe d'insuffisance cardiaque, la pression artérielle est à 160/80 mmHg. Un ECG est pratiqué pour préciser l'origine de cette bradycardie.

Quel est votre diagnostic ?

1) Bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré avec conduction. auriculo-ventriculaire 2/1.
3) Extrasystoles auriculaires bloquées.

Réponse

La bonne réponse est la 1 : bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré.

L'analyse du tracé EC montre en effet les faits suivants.
– L'activité auriculaire est parfaitement régulière à 70 par minute : toutes les ondes P sont régulièrement espacées, tantôt très visibles, tantôt moins lorsqu'elles tombent dans une onde T (après les premier, deuxième, quatrième et cinquième QRS), ou dans un ventriculogramme (troisième QRS). Il n'y a donc pas d'onde P prématurée, ce qui élimine une extrasystolie auriculaire.
– Les ventriculogrammes sont régulièrement espacés, battant pour leur propre compte à 38 par minute (qui n'est pas un sous-multiple de 70 par minute). Il existe donc une dissociation complète entre activités auriculaire et ventriculaire. Aucune onde P ne conduit aux ventricules, même lorsqu'elle tombe avant un QRS avec un espace PR compatible avec une conduction normale, comme c'est le cas par exemple avant le premier QRS. Il s'agit donc d'un bloc auriculaire complet du troisième degré et non d'un bloc du deuxième degré avec conduction 2/1.
– Les ventriculogrammes sont élargis à 0,12 seconde à type de bloc de branche droit complet : aspect rSR' en V1. Il peut s'agir d'un relais hissien sur un bloc de branche droit complet préexistant (les troubles conductionnels sont souvent diffus), ou d'un relais ventriculaire partant du ventricule gauche. L'élargissement modéré des QRS, la lenteur relative du rythme plaident plutôt en faveur de la première hypothèse.