Associer vaccination et frottis de dépistage

LES MODALITES de vaccination contre les quatre types de Papillomavirus –6, 11, 16 et 18 – se précisent. Le comité technique des vaccinations et le Conseil supérieur d'hygiène publique de France recommandent de vacciner en routine les adolescentes de 14 ans, avec un rattrapage pour les jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n'ont pas encore eu de rapport sexuel ou dont la vie sexuelle date de moins d'un an. Les décisions concernant le remboursement n'ont pas encore vu le jour et conditionneront l'utilisation de ce vaccin en pratique. «Le bénéfice à attendre de cette vaccination en termes individuel et de santé publique est très important. La vaccination contre le Papillomavirus 6, 11, 16 et 18 permettra de réduire de 70 à 84% l'incidence des cancers du col de l'utérus, mais également de 64% l'incidence des lésions de haut grade CIN2/3, de 38% l'incidence des lésions de bas grade CIN1 et de 90% l'incidence des verrues génitales», a précisé le Pr Christian Quéreux au cours du MEDEC. Le vaccin a effectivement prouvé son excellente efficacité chez les femmes âgées de 9 à 26 ans naïves de toute infection. Il assure une protection à 100 % contre les maladies liées aux infections par ces quatre types de virus.

En revanche, l'efficacité attendue devrait être moindre chez les femmes de plus de 26 ans ou chez celles qui ont entamé une vie sexuelle depuis plusieurs années. «Aucune évaluation n'a été effectuée chez ces femmes et le vaccin n'est donc pas recommandé dans ces indications, mais aucune contre-indication n'empêche la vaccination si une femme le souhaite vraiment», clarifie le Dr Joseph Monsonego. La vaccination des garçons n'est pas non plus envisagée. L'objectif prioritaire des autorités de santé est de lutter, dans un premier temps, contre le cancer du col de l'utérus pour un coût supportable. Or environ 80 % des femmes sont exposées au Papillomavirus avant l'âge de 30 ans. La transmission a lieu en général au début de la vie sexuelle à la suite d'un contact de peau à peau ou de muqueuse à muqueuse. Le virus n'est transmis ni par le sang ni par le sperme et, à ce titre, un simple attouchement peut entraîner la transmission du virus. L'infection touche les femmes à partir de 15 ans, avec un pic d'incidence à 25 ans. Par la suite, environ 80 % de ces infections disparaissent spontanément. Mais près de 20 % persistent, dormantes, silencieuses. L'infection, asymptomatique, peut stagner des années, avant d'évoluer vers une dysplasie, puis un cancer, en moyenne vers l'âge de 40 ans.

Le vaccin anti-HPV 6, 11, 16 et 18 protège contre environ 70 % des cancers du col de l'utérus. «Cette vaccination offre donc une protection importante, mais imparfaite, contre ce cancer. Sa promotion est donc indissociable de celle du dépistage par frottis. Seule la complémentarité de ces deux méthodes de prévention assure une meilleure protection de la femme», explique le Dr Joseph Monsonego. Si l'efficacité de la vaccination est indiscutable, sa mise en place devrait être plus difficile. Il s'agit pour un médecin généraliste d'aborder un aspect intime de la vie d'une adolescente, alors qu'elle consulte peu et que les rappels vaccinaux sont rares à cet âge. Pourtant, la période critique des 14 ans oblige le médecin à ne pas « rater » l'occasion d'une visite pour inciter une jeune fille à se faire vacciner. Cela peut également passer par les parents, puisque de 60 à 75 % d'entre eux se disent bien informés et se déclarent prêts à vacciner leur fille. «Cette nouvelle mission de prévention offre aux médecins une opportunité de s'impliquer davantage dans la prise en charge globale de l'adolescente en terme préventif: faire un point sur les rappels vaccinaux, DTP, hépatiteB, chercher à dépister des conduites à risque, isolement, alcoolisme, ou encore aborder la contraception en y intégrant la vaccination contre le Papillomavirus », a conclu le Pr Serge Gilbert.

Le vaccin Gardasil proposé par le Laboratoire sanofi-Pasteur MSD immunise contre quatre types de Papillomavirus : 6, 11, 16 et 18. Son efficacité est excellente. A 20 mois, il prévient à 100 % contre les lésions de haut grade CIN2/3 et les cancers du col de l'utérus associés au Papillomavirus 16 et 18, soit environ 70 % des cancers du col de l'utérus. Mais ce vaccin protège également contre les lésions de type VIN2/3, les cancers de la vulve et du vagin associés aux Papillomavirus 16 et 18, et contre les verrues génitales associées au Papillomavirus 6 et 11. Ces dernières concernent entre 3 et 6 % de la population âgée de 15 à 24 ans, point culminant de l'incidence de cette maladie.

Le protocole optimal de vaccination repose sur trois injections successives, à 0, 2 et 6 mois. Cependant, un espacement un peu plus étendu des injections, par exemple 0, 4 et 12 mois, ne remet pas en cause l'efficacité du vaccin. Son profil de tolérance est très bon, avec seulement quelques réactions au site d'injection équivalentes à celles engendrées par l'injection de placebo. Le recul est actuellement de 5 ans chez des femmes qui ont suivi scrupuleusement le schéma vaccinal et qui sont naïves de toute infection avant la vaccination. Il permet d'observer une bonne persistance de l'immunité. Les taux d'anticorps anti-HPV 6, 11 ,16 et 18 restent très élevés et la protection des femmes reste excellente. Le suivi de ces femmes se maintient, pour suivre l'efficacité du vaccin au cours du temps.

« Prévention du cancer du col de l'utérus : apport de la vaccination par Papillomavirus », session présidée par le Pr Christian Quereux (CHU Reims) et parrainée par sanofi-Pasteur MSD, avec la participation du Pr Serge Gilberg (université René-Descartes - Paris-V) et des Drs Michèle Lachowski (hôpital Bichat), Joseph Monsonego (coordinateur national des essais cliniques des vaccins anti-HPV, président d'Eurogin).