7es rencontres de gérontologie pratique
19-20 janvier 2006 à Paris
LA GONARTHROSE, la plus fréquente des localisations arthrosiques, est une affection de l’adulte vieillissant. Elle résulte d’un problème mécanique (déformation fémoro-tibiale, séquelles traumatiques), mais elle comporte aussi des altérations biochimiques du cartilage modifiant ses propriétés mécaniques. La gonarthrose survient souvent sans cause apparente. Néanmoins, certains facteurs interviennent dans sa genèse : un âge supérieur à 50 ans (sa fréquence augmente avec l’âge), le sexe féminin (la gonarthrose est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes), les troubles statiques (déviation axiale, subluxation externe de la rotule), des antécédents de traumatismes (lésion méniscale, fracture articulaire).
Le diagnostic repose sur des critères cliniques et des signes radiologiques.
Les critères cliniques associent des signes fonctionnels et les données de l’examen clinique.
Le diagnostic est évoqué sur l’existence d’une douleur spontanée de localisation interne ou antéro-latérale, plus rarement postérieure, pouvant irradier dans la jambe, favorisée par la marche, le terrain accidenté, la montée des escaliers, les positions assises prolongées et le passage de la position assise à la position debout, avec parfois une sensation de craquement.
Son intensité devra être appréciée à l’aide d’échelles d’évaluation (échelle visuelle analogique ou échelle verbale chez les sujets très âgés ayant des troubles des fonctions supérieures).
Le score algo-fonctionnel de Lequesne, établi sur les données d’un autoquestionnaire, permet de faire l’évaluation initiale (variation au cours de la journée, retentissement sur la vie quotidienne) et le suivi de la gêne douloureuse et fonctionnelle induite par la gonarthrose.
L’examen clinique permet d’apprécier l’aspect de l’articulation (augmentation du volume du genou par un épanchement, etc.), la limitation de l’amplitude articulaire (limitation de la flexion et perte de l’extension complète), de retrouver une douleur à la pression de l’interligne externe et de rechercher une amyotrophie quadricipitale (circonférence de la cuisse mesurée à 10 cm de la partie supérieure de la rotule).
L’évaluation radiologique repose sur la mesure de l’interligne articulaire : mesure à la loupe au 1/10e de millimètre près au niveau le plus « pincé ».
Le bilan standard comprend des radiographies de face en appui podal, en schuss (cliché à 30° de flexion qui permet de visualiser un pincement articulaire non visible en extension complète), des défilés rotuliens à 30 et 60° pour visualiser une éventuelle arthrose fémoro-patellaire associée, éventuellement complétées par un pangonogramme des membres inférieurs pour rechercher une déviation axiale en genu varum ou en genu valgum.
La prise en charge de la gonarthrose du sujet âgé reste très complexe en raison des comorbidités et du risque d’interactions médicamenteuses (Ains– AVK ou aspirine, etc.).
Stratégies thérapeutiques.
Le traitement optimal repose sur une combinaison de modalités thérapeutiques non pharmacologiques et pharmacologiques (recommandations de l’Eular) et doit être individualisé en tenant compte des facteurs de risque généraux (âge, état général, polymédication, etc.) et locaux (obésité, contrainte mécanique ou activité physique), de l’intensité de la douleur et du handicap qu’elle entraîne, de la présence de signes inflammatoires (particulièrement des épanchements).
Toutes les métaanalyses concordent sur l’efficacité des exercices de renforcement musculaire (renforcement du quadriceps, lutte contre le flessum et entretien des amplitudes articulaires) et la réduction de la surcharge pondérale.
Parmi les autres modalités non pharmacologiques recommandées, le bandage du genou ( taping) est un moyen mécanique simple pour soulager la douleur. Le port de semelles orthopédiques permet d’amortir l’onde de choc liée à la marche et de limiter globalement les contraintes sur le genou ; l’utilisation d’une canne réglée à la « bonne » hauteur facilite la marche.
Le traitement pharmacologique a pour objectif de soulager la douleur et de limiter l’évolution de la maladie : le paracétamol est l’antalgique de première intention, sans dépasser 4 g/jour ; si le traitement est efficace, il peut être poursuivi au long cours.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains) ou les coxibs sont indiqués en cas de poussée congestive (prescription de courte durée) ou en seconde intention chez les patients qui ne répondent pas au paracétamol.
Les antalgiques opioïdes avec ou sans paracétamol sont des alternatives utiles en cas de contre-indications aux Ains et aux coxibs.
Les injections intra-articulaires de corticoïdes à longue durée d’action sont indiquées en cas de flambée inflammatoire, surtout s’il y a un épanchement concomitant.
Les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (glucosamine sulfate, chondroïtine sulfate, diacerhéine, acide hyaluronique, insaponifiables d’avocat et de soja) ont un effet antalgique rémanent et semblent réduire la prise d’Ains. Actuellement, aucun traitement ne stoppe radicalement la dégradation du cartilage.
La mise en place d’une prothèse de genou est envisagée devant des douleurs résistant à un traitement médical, associées à un handicap important et à une détérioration radiologique.
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