Le soulagement adéquat de la douleur est un défi majeur pour les cliniciens. Les associations d'antalgiques sont un moyen d'y répondre.
Les avantages attendus sont l'amélioration de l'efficacité analgésique, l'optimisation du rapport efficacité/risque, l'allongement de la durée d'action, l'élargissement du spectre d'efficacité, la réduction de la tolérance pharmacologique et l'amélioration de l'observance (surtout chez des patients polymédicamentés) ainsi que la réduction de l'automédication.
Des critères pharmacologiques strictes
La mise sur la marché de nouvelles associations fixes d'antalgiques nécessitent un développement rationnel prenant en compte les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de chacun des composants de l'association.
Selon le Dr Jules-Alexandre Desmeules, les caractéristiques pharmacocinétiques des associations d'antalgiques ne doivent pas avoir d'interactions, doivent remplir des critères de bio-équivalences et offrir des demi-vies compatibles.
Parmi les mécanismes potentiels d'interactions médicamenteuses pharmacocinétiques, le métabolisme et, en particulier, les CYP P-450, jouent un rôle primordial. « L'utilisation de modèles in vitro permet d'extrapoler les potentiels d'interactions médicamenteuses in vivo et sont à l'heure actuelle largement employés », indique le Dr Desmeules.
La recherche d'un effet additif ou synergique
Sur le plan pharmacodynamique, les associations d'antalgiques se justifient s'il existe un effet additif ou synergique résultant de la complémentarité du mode d'action. Chaque substance doit contribuer à l'effet analgésique, l'effet antalgique de la combinaison est supérieur à celui observé avec chacune de ses composantes. « Des évaluations isobolographiques permettent de mesurer la proportion optimale d'antalgiques pour les interactions pharmacodynamiques souhaitées (interactions additives et/ou synergiques) », explique le spécialiste.
Pour le Pr Bernard Bannwarth, les associations d'antalgiques fixes sont à utilisées en cas de douleur aiguë, subaiguë ou intermittente, étant donné que, dans ces situations, le premier objectif est de soulager rapidement et efficacement la douleur, soulagement que ni le paracétamol ni les AINS ne permettent d'obtenir. « L'emploi des associations libres se justifie dans le traitement des syndromes douloureux chroniques stables car il exige une stratégie par étapes et une augmentation progressive des posologies et cela prend du temps », affirme le Pr Bannwarth.
Un soulagement rapide de la douleur
L'association tramadol/paracétamol fait l'objet d'un développement clinique rigoureux, rationnel. Il répond aux prérequis définis par les pharmacologues et les spécialistes impliqués dans la prise en charge de la douleur. Le tramadol, analgésique central, agit en deux ou trois heures et a une demi-vie de six heures ; le paracétamol agit plus rapidement (de 0,30 minute à 1 heure) avec une demi-vie plus courte (deux heures).
Les différences pharmacocinétique et pharmacodynamique de l'association fixe tramadol/paracétamol permettent de soulager la douleur plus rapidement que ne le fait le tramadol seul et d'obtenir un soulagement plus prolongé qu'avec le paracétamol en monothérapie, avec moins d'effets indésirables qu'aux doses équi-efficaces de tramadol en monothérapie, « ce que confirment déjà les études précliniques » ajoute le Dr Sylvie Rozenberg (Paris).
Les essais cliniques récemment menés confirment les observations précliniques, c'est-à-dire des mécanismes d'action complémentaires, un effet antalgique durable et rapide, une bonne sécurité d'emploi favorisant une bonne observance.
Ce bénéfice antalgique a été évalué chez des patients présentant des lombalgies chroniques ou une arthrose. L'association tramadol/paracétamol (respectivement 37,5 mg et 325 mg) a été comparée à l'association codéine/paracétamol (respectivement 30 mg et 300 mg), en termes d'efficacité antalgique et d'effets indésirables. Cette étude randomisée en double aveugle pendant quatre semaines a été poursuivie pendant deux ans en ouvert avec chacune des associations.
L'effet antalgique a été comparable dans les deux groupes, la tolérance a été supérieure dans le groupe tramadol/paracétamol.
Des posologies revues à la baisse
Les patients ajustaient librement la posologie de leur traitement jusqu'à obtention de l'effet analgésique souhaité.
« La dose journalière moyenne de l'association tramadol/paracétamol a été nettement inférieure à la dose maximale autorisée de chacun des composants de l'association et inférieure à la dose employée dans des études similaires avec le tramadol seul. Le suivi à long terme en ouvert a confirmé la bonne tolérance et la bonne efficacité de l'association tramadol/paracétamol dans cette population », affirme le Dr Rozenberg.
La posologie recommandée de tramadol/paracétamol est de 37,5 mg de tramadol et de 325 mg de paracétamol toutes les quatre à six heures. La dose maximale recommandée est de 8 comprimés par jour.
D'après un symposium « Les associations antalgiques en thérapeutiques », organisé par le Laboratoire Grünenthal, dans le cadre du congrès de la SFR, présidé par le Pr Thomas Bardin (hôpital Lariboisière, Paris, avec pour intervenants : les Drs Sylvie Rozenberg (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) et Jules-Alexandre Desmeules (pharmacologue, Genève) et le Pr Bernard Bannwarth (CHU de Bordeaux).
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