L'UTILISATION d'un matériel d'aspiration du thrombus permet de prévenir les risques d'embolisation de débris athérothrombotiques dans les microvaisseaux au cours du geste percutané. Elle contribue à une meilleure reperfusion et à une amélioration du pronostic chez les patients souffrant d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.
Le matériel d'aspiration manuel utilisé par l'équipe du Dr Tone Svilaas (Groningen, Pays-Bas) peut être mis en oeuvre chez une grande majorité des patients, quel que soit leur état clinique et même si aucun thrombus n'est visible à l'angiographie. L'étude TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study) avait été mise en place à la suite de travaux préliminaires. Ils indiquaient que la manipulation du ballon utilisé pour la dilatation coronarienne et la mise en place du stent contribuaient à la fragmentation du thrombus et au relargage distal d'embols. Or ces derniers peuvent entraîner une occlusion des macro- et des microvaisseaux qui contribuent à limiter la reperfusion myocardique, à majorer la taille des lésions d'infarctus et à augmenter le risque de mortalité. C'est ce qui a conduit des inventeurs à mettre au point des systèmes de protection distale (tels que les filets déployés au bout du cathéter) qui agissent plus sur la protection de la macrocirculation que sur les plus petits vaisseaux.
Un matériel d'aspiration manuelle.
Les investigateurs de Groningen ont choisi de combiner l'utilisation de différents dispositifs déjà mis sur le marché. Ils ont utilisé un cathéter de petite taille (6 french) associé à un matériel d'aspiration manuelle, l'ensemble représentant un dispositif relativement flexible et non traumatique. Un total de 1 071 patients a été inclus et ils ont été traités soit par coronaroplastie associée à une aspiration, soit par une intervention percutanée classique. Les investigateurs ont retenu comme critère de validité de l'aspiration l'existence de débris thrombotiques dans le liquide. Ils ont aussi pratiqué à un mois de l'intervention des tests angiographiques et échographiques afin d'évaluer le reperfusion myocardique.
L'incidence des cas de mauvaise reperfusion (absente ou minimale) s'établissait à 17,1 % dans le groupe thromboaspiration contre 26,3 % dans le groupe témoin. Celle des résolutions complètes de la modification du segment ST s'élevait respectivement à 56,6 et 44,2 %. Un mois après la réalisation du geste de coronaroplastie, le taux de décès était de 5,2 % dans le groupe aspiration contre 14,1 % chez les témoins ; celui des mauvaises reperfusions était plus bas dans le premier des deux groupes (8,1 contre 13 %). Enfin, l'analyse histopathologique a confirmé que la procédure avait été efficace puisqu'elle avait ramené des débris thrombotiques dans 72,9 % des cas.
Pour le Dr George Vetrotec (Richmond), «ces résultats confirment que le concept d'extraction thrombotique est réalisable en pratique. Il réduit la mortalité et améliore la reperfusion de façon significative».
Des cardiologues moins entraînés.
Néanmoins, cette étude a été menée dans un centre unique où la plupart des cardiologues interventionnels pratiquent de façon habituelle et avec un très haut taux de succès des gestes de reperfusion. Reste encore à montrer que ce type de procédure peut être utilisé par des cardiologues moins entraînés. L'éditoraliste souligne aussi que l'utilisation de deux cathéters conjointement et du matériel d'aspiration pourrait induire des lésions des parois artérielles, voire des dissections. Or devant l'apparition de ce type de complications, les cardiologues tendent à utiliser des stents plus longs. Par ailleurs, la question du risque de resténose reste posée puisque la procédure s'accompagne de la mise en place d'un stent, dont on connaît maintenant les risques à moyen et à long terme. Le Dr Vetrotec précise aussi que cette étude a été effectuée avec une procédure couplée de dilatation et de mise en place d'un stent, or, de plus en plus les cardiologues préfèrent mettre en place les stents sans dilatation préalable (direct stenting).
« N Engl J Med » 2008 ; 358 : 555-567, 7 février 2008.
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