Arythmie complète par fibrillation auriculaire ancienne devenant régulière

PRATIQUE

Un homme de 72 ans a une fibrillation auriculaire ralentie par un comprimé de Digoxine par jour. Sa fonction rénale était considérée comme normale jusque-là. L'apparition de signes d'insuffisance cardiaque globale a justifié la prescription de furosémide à la dose de 80 mg par jour. Depuis quelques jours, le patient se plaint de nausées, d'anorexie et d'asthénie. A l'examen, il n'y a plus de signe d'insuffisance cardiaque, il existe un pli cutané. Le rythme cardiaque est devenu régulier. La pression artérielle est plus basse que d'habitude.

1. Rythme sinusal avec bloc auriculo-ventriculaire.
2. Bloc auriculo-ventriculaire complet sur fond de fibrillation auriculaire.
3. Arythmie complète par fibrillation auriculaire associée à une ischémie-lésion sous-endocardique antérieure ?

La bonne réponse est la 2.
L'analyse du tracé montre les faits suivants :
- il n'y a pas d'onde P visible évidente, en particulier dans la dérivation D2 longue du bas du tracé, ce qui serait étonnant étant donné l'ancienneté de la fibrillation auriculaire ;
- les QRS, fins, sont parfaitement réguliers, à environ 80 par minute, ce qui témoigne sur ce fond de fibrillation auriculaire de l'absence de passage des influx auriculaires vers les ventricules : il existe un bloc auriculo-ventriculaire complet avec un relais jonctionnel, puisque les ventriculogrammes sont fins et le rythme d'échappement est plutôt rapide ;
- le sous-décalage du segment ST est concave vers le haut, arrondi, cupuliforme, de façon très marquée dans les dérivations antérieures et de façon plus discrète dans toutes les dérivations standards : il s'agit d'une cupule digitalique.

Cupule digitalique, bloc auriculo-ventriculaire complet sur fond de fibrillation auriculaire et rythme d'échappement jonctionnel plutôt rapide témoignent d'une intoxication digitalique vraisemblablement due à une insuffisance rénale fonctionnelle par déplétion hydrosodée excessive à la suite de l'introduction de furosémide.