Arthrose post-traumatique du coude : l’ultime recours de l’arthroplastie

COMPTE TENU de l’extrême variété lésionnelle des fractures articulaires du coude, il n’est pas aisé, de comptabiliser la variabilité évolutive des fractures. Ces dernières le sont, en effet à la fois par leur anatomopathologie et par le traitement dont elles ont pu bénéficier, non opératoire ou par ostéosynthèse.

En ce qui concerne les fractures articulaires humérales distales ou de la palette humérale, il semblerait, que même avec une ostéosynthèse, elles seraient à l’origine de l’arthrose dans 80 % des cas après 20 ou 30 ans ; la majorité de ces cas présente une arthrose minime ou modérée.

Pour ce qui est de l’arthrose consécutive aux fractures de la tête radiale, il apparaît qu’environ trois fois sur quatre elle évolue en arthrose mineure ou modérée. Dans ce cas, le traitement peut être une non-intervention, une résection de la tête radiale, une ostéosynthèse ou un remplacement prothétique. Bien que de faible dimension, les séries collectées de façon homogène selon le type de traitement, confirment à la radiographie, la tendance arthrosique, qui ne s’accompagne pas forcément d’un traitement clinique lourd.

On retrouve la même évolution arthrosique dans le cas des fractures de l’ulna (cubitus) proximal, de luxation ou fracture du coude chez l’adulte et l’enfant (fracture du condyle externe, fracture de la tête radiale, fracture-luxation de Monteggia.)

Une évaluation clinique rigoureuse

Le degré de sévérité de l’arthrose sera posé après une évaluation clinique exhaustive : l’âge du patient, son côté dominant, le profil douloureux, le degré de perte de mobilité et une éventuelle instabilité.

Le retentissement fonctionnel sera évalué en fonction de l’incidence sur les activités professionnelles, en particulier manuelles ou sur des activités sportives voire un loisir.

L’histoire pathologique antérieure et/ou chirurgicale sera retracée et un relevé cicatriciel précis sera effectué ; ainsi qu’un examen des zones articulaires accessibles, des insertions tendineuses et ligamentaires et enfin un examen neurologique périphérique précis des nerfs passant dans le voisinage de cette articulation.

Il sera également fait état des articulations d’amont et d’aval ainsi que des attentes du patient relatives à un éventuel geste thérapeutique.

Un bilan complémentaire large.

Un bilan sanguin et inflammatoire (NFS, VS, CRP) est effectué de façon routinière afin d’écarter tout doute septique, une ponction articulaire le complétera, s’il y a lieu.

L’imagerie a pour objectif à la fois de comprendre les anomalies à l’origine d’un retentissement mécanique (comblement des fossettes olécraniennes ou coronoïdiennes, corps étrangers intra-articulaire…) mais aussi d’apprécier la distribution topographique arthrosique, d’analyser les déformations et leur niveau (articulaire, métaphysaire) et enfin de faire le bilan du stock osseux résiduel disponible si une arthroplastie est envisagée (respect ou non des piliers médiaux et/ou latéraux).

Cette imagerie utilise de façon en général complémentaire, la radiographie conventionnelle, le scanner voire l’arthroscanner.

Enfin ce bilan complémentaire est parfois élargi par un examen électro-neuro-myographique s’il existe des doutes et/ou des antécédents de dysfonction neurologique d’aval.

Un arsenal thérapeutique étendu.

Il importe en préambule d’indiquer que la qualité et la précision de la réduction des fractures articulaires accompagnée d’une fixation pérenne constitue sans doute la meilleure prévention de l’arthrose post-traumatique.

Il convient également de rappeler que dans ce type d’arthrose, il n’existe aucune superposition obligatoire entre des constatations radiographiques parfois alarmantes et la profondeur d’altération fonctionnelle perçue par le patient.

L’arthrose post-traumatique du coude représente sans doute l’illustration emblématique d’une absence de parallélisme radioclinique.

Les paramètres cliniques prépondérants dans une décision thérapeutique sont : les douleurs et le secteur fonctionnel de mobilité encore présent. Il importe en effet de reconnaître qu’une mobilité n’autorisant un débattement articulaire que de 75 degrés de flexion à 120 degrés de flexion (ce qui pourtant ne représente que 45 degrés de mobilité globale) suffit en général à l’exécution de la plupart des actes de la vie courante.

Il n’existera donc pas d’indication chirurgicale typique mais celle-ci résultera de la confrontation des analyses cliniques et radiographiques et des attentes spécifiques de chaque patient. En d’autres termes toute décision thérapeutique sera par essence individuelle.

La première approche thérapeutique peut demeurer médicale avec injection articulaire de corticoïdes ou de produits de viscosupplémentation. En l’absence d’amélioration de la condition du patient ou en cas de détérioration après une amélioration transitoire, la chirurgie est nécessaire.

Des options chirurgicales multiformes

Lorsque la décision chirurgicale reprend ses droits en situation de résistance au traitement médical, les procédés utilisés dépendent de l’arthrose elle-même.

Dans l’arthrose cantonnée au secteur huméroradial, (résultant d’une fracture de la tête radiale ou du capitulum) la résection de la tête radiale avec ou sans interposition d’un lambeau musculaire peut constituer une alternative au remplacement prothétique. Ce dernier peut se limiter à une prothèse de tête radiale, ou être élargi à un remplacement bipolaire, tête radiale -capitulum.

L’arthrose globale présente deux situations : tout d’abord un certain secteur de mobilité, des interventions d’arthrolyse arthroscopique ou à ciel ouvert sont envisageables selon différentes modalités ; dans le cas d’une arthrose évoluée, on peut éviter l’arthroplastie totale de coude par une modelante avec interposition aux résultats inconstants. Elle consiste, lors d’une intervention d’arthrolyse à ciel ouvert, à retapisser l’humérus distal au moyen d’un revêtement biologique qui peut être du fascia lata, de la peau, ou une allogreffe d’un large tendon (Achille).

La prothèse totale de coude

Malgré une expérience d’une trentaine d’années, l’absence de recul sur de très grandes séries, impose de réserver cette intervention à des sujets plutôt âgés et donc moins demandeurs d’activités physiques lourdes.

L’intervention, en général effectuée par voie postérieure se déroule selon un protocole parfaitement codifié incluant un réglage parfait du niveau de l’interligne articulaire, de la sélection et du positionnement précis des pièces arthroplastiques.

La prothèse totale de coude, dans des indications précises, donne plutôt satisfaction à une majorité de patients.

En conclusion.

En pratique médicale quotidienne, l’arthrose post-traumatique du coude n’est pas exceptionnelle. Son traitement disposant de nombreuses alternatives exige cependant d’être proposé de façon extrêmement personnalisée et adapté à chaque situation pathologique rencontrée.

D’après la conférence d’enseignement du Professeur Michel Chamas.