Arme biologique : ce qu'il faut savoir en cas de réapparition de la variole

Publié le 15/10/2001

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 Virologie
Le virus de la variole, comme celui de la vaccine, fait partie des Poxvirus (famille Poxviridiae, genre orthopoxvirus). On connaît encore dans cette famille le monkeypox, le cowpox et l'ectromélie de souris. Tous ces virus à ADN ont la particularité d'être de grande taille et d'apparaître en microscopie électronique après coloration négative (par l'acide phosphotungstique). A noter que les génomes de différentes souches de variole (mineure et majeure) et de la vaccine ont été décodés. Ils ne sont pas, en eux-mêmes, infectieux.

 Contamination
La contamination se fait généralement par contact direct rapproché avec les sécrétions nasopharyngées. Elle peut, beaucoup plus rarement, résulter du contact avec les lésions cutanées (y compris les croûtes) car les virus y sont présents sous une forme enveloppée qui limite leur pénétration. Il a été décrit, de manière exceptionnelle, des contaminations indirectes par des objets contaminés par le virus dans l'environnement.
On peut envisager une contamination volontaire par un aérosol de virus qui serait inhalé par la population.

 Incubation et phase prééruptive
La période d'incubation est de douze jours en moyenne, suivie d'une phase prééruptive marquée par un syndrome infectieux avec fièvre, courbatures, céphalées. L'éruption apparaît généralement de deux à quatre jours après la survenue des signes généraux.

 Eruption
L'éruption touche les muqueuses (énanthème) - cavité buccale, muqueuses respiratoires, voire la cornée (pouvant entraîner une cécité) - et la peau (exanthème). Elle se caractérise par une évolution en une seule poussée centrifuge qui peut toucher la paume et la plante des pieds et qui respecte relativement le thorax, les cuisses et l'abdomen. Les lésions passent par le stade de macule, de papule, de vésicule, de pustule, toujours enchâssées profondément dans le derme. Les pustules évoluent vers une forme croûteuses en deux semaines, qui laissent des cicatrices indélébiles après la chute des croûtes.

 Formes cliniques
Deux formes cliniques posent un problème diagnostique en l'absence de lésions cutanées typiques : la forme hémorragique et la forme maligne.
La forme hémorragique peut se rencontrer à tous les âges et dans les deux sexes. Elle conduit au décès au 5e-6e jour après le début de l'éruption et s'accompagne d'une période d'incubation plus courte.
La forme maligne, caractérisée par des lésions confluentes qui ne parviennent pas au stade de pustules, se voit chez des sujets immunodéprimés. Une telle forme a été observée « fortuitement » chez un soldat infecté par le VIH ayant reçu un rappel de vaccin antivariolique (1987).

 Diagnostic
En période d'épidémie, le diagnostic est essentiellement clinique, fondé sur les caractéristiques de l'éruption et l'épidémiologie. Il ne pose pas de problème particulier.
Le diagnostic biologique du cas index devrait être fait dans un laboratoire à très haut niveau de protection (théoriquement un laboratoire P4) sur un prélèvement de lésion cutanée qui présente l'avantage d'être très riche en virus (10 puissance 6 à 10 puissance 7 particules/ml). Il faudrait que la personne qui fait le prélèvement soit elle-même protégée par une vaccination. Enfin, le prélèvement doit, bien sûr, être lui-même protégé. Le diagnostic virologique est fait après coloration négative en microscopie électronique. Un diagnostic différentiel doit être fait avec les autres orthopoxvirus, essentiellement avec un cas d'importation du virus monkeypox (Afrique).
Une identification en PCR a également été mise au point et pourrait être proposée. La sérologie n'a aucun intérêt diagnostique (uniquement épidémiologique).

 Diagnostic différentiel
La variole peut être confondue avec une varicelle grave, a fortiori s'il s'agit d'un cas isolé, et avec l'infection à virus monkeypox. Dans le premier cas, la coexistence de vésicules d'âges différents et relativement superficielles comparativement à celles de la variole est en faveur d'une varicelle. Dans le second, si l'anamnèse retrouve un séjour en Afrique et si la clinique retrouve de volumineuses adénopathies (à la différence de la variole), le diagnostic est en faveur d'une infection à monkeypox.

 Traitement : prévention-isolement
Il n'existe pas à ce jour de traitement curatif de la maladie. Les seules possibilités de lutte contre la variole sont la vaccination préventive et l'isolement des malades (voir plus loin).

 Vaccination-immunité
Si la variole laisse une immunité définitive, on ne sait pas, en revanche, combien de temps des sujets vaccinés par la vaccine (virus dérivé du cowpox de la vache) sont protégés. Théoriquement cette vaccination dite « jennérienne » par un virus animal modifié protège contre la maladie grâce à une immunité croisée pendant une dizaine d'année. Les sujets vaccinés font alors une forme bénigne peu contagieuse de la maladie.
Suite à la déclaration de l'OMS, le 29 octobre 1979 « du premier jour sans variole », la vaccination a été interrompue le 8 mai 1980 et les lots de vaccins retirés définitivement du commerce en 1983. Depuis cette date, seuls les chercheurs travaillant sur le virus de la variole et autres poxvirus en bénéficient. A noter que la grande taille du génome de la vaccine a continué d'intéresser les chercheurs afin de servir de vecteur d'expression de gènes étrangers. Des virus de la vaccine recombinants ont, par exemple, été utilisés pour étudier la réponse T cytotoxique durant l'infection par le VIH ou la grippe.
En cas de réapparition de la variole, on ne sait pas quel serait le niveau d'immunisation des personnes vaccinées avant 1980.

 Isolement
Au-delà de la vaccination, l'isolement des cas est essentielle. Avec la variole, quand le malade devient contaminant par ses sécrétions nasopharyngées, il est généralement déjà alité du fait des signes généraux qui ont débuté les jours précédents.
En cas de réapparition de la variole, l'hospitalisation des cas devrait se faire de façon réfléchie en raison de la grande contagiosité des malades. On peut envisager de les regrouper dans des structures consacrées spécifiquement et pour l'occasion à la maladie (une telle initiative a déjà été prise durant la période d'éradication de la variole dans certains pays européens).

Avec la collaboration du Dr Daniel Levy-Bruhl, épidémiologiste, département des maladies infectieuses, institut de veille sanitaire (Invs).

Le vaccin antivariolique dans le plan Biotox

Lors de la présentation du plan Biotox de Bernard Kouchner, Philippe Duneton (directeur de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a indiqué que la France dispose de cinq millions de doses de vaccin antivariolique. Stock jugé suffisant par le directeur général de la Santé, le Pr Lucien Abenaïm, qui n'envisage pas, pour l'instant, de relancer la vaccination obligatoire. Cela, notamment, pour deux rasons : premièrement, les effets secondaires de la vaccination sont parfois graves ; deuxièmement, les éventuels foyers d'infections seraient localisés (on n'envisage pas d'épidémie de caractère national).

Dr Catherine DESMOULINS