Cancer du sein

Arimidex, toujours à la pointe des inhibiteurs d’aromatase

Publié le 15/01/2007

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LE Pr JEAN-MARC NABHOLTZ (France) a rappelé qu’Arimidex, aujourd’hui approuvé dans plus de quatre-vingts pays, est le premier représentant des inhibiteurs d’aromatase qui agissent en bloquant l’aromatisation des estrogènes (qui restent produits par d’autres organes que les ovaires après la ménopause), privant ainsi les tumeurs du sein ayant des récepteurs aux estrogènes de leur nutriment principal. Tout le développement de l’anastrozole a donc consisté à démontrer qu’il faisait mieux en termes d’efficacité et de tolérance que le traitement de référence en la matière, c’est-à-dire le tamoxifène. Comme il est classique en cancérologie, Arimidex a d’abord été utilisé dans les cancers du sein avancés, c’est-à-dire volumineux, avec extension locorégionale et/ou métastatique. Pour cette indication, Arimidex est devenu la référence du traitement hormonal dans le monde entier. Mais, insiste Jean-Marc Nabholtz, c’est bien l’étude ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) qui a représenté un tournant dans la vie du produit, en démontrant sa supériorité sur le tamoxifène, avec un recul atteignant maintenant cinq ans en traitement adjuvant de la chirurgie, afin de prévenir la survenue de récidives. Un enjeu important car le risque est particulièrement élevé pendant les deux premières années qui suivent la chirurgie, avec un pic de taux de récidives qui atteint 16 % en cas d’envahissement ganglionnaire et 8 % si un tel envahissement n’est pas constaté.

Réduction du risque de récidive.

Cette étude, qui a porté chez des femmes ménopausées âgées en moyenne de 64 ans et présentant un cancer localisé, a enrôlé plus de 6 200 femmes, les unes recevant de l’anastrozole, les autres, du tamoxifène. Les résultats parlent d’eux-mêmes, puisque, par rapport aux femmes qui ont des récidives sans traitement hormonal, le tamoxifène réduit déjà ce risque de 50 % (16 %, au lieu de 38 %), l’anastrozole réduisant encore par rapport au tamoxifène ce risque de 26 %. On note également une diminution de 53 % du risque d’un cancer controlatéral et de 13 % de la mortalité par cancer du sein. Avec un recul de cinq ans, 90 % des femmes ayant reçu de l’anastrozole sont vivantes, sans récidive de cancer. Les résultats de l’étude ATAC ont d’ailleurs été confirmés par une métaanalyse de trois grands essais internationaux : avec une médiane suivie à 30 mois, on constate que le taux de survie augmente de 30 % et que la survie sans récidive augmente de 45 %.

L’étude TAnDEM.

On sait que l’apparition d’Herceptin a révolutionné la prise en charge des tumeurs présentant le récepteur HER2, et il était intéressant de voir si l’association Herceptin-Arimidex entraînait un bénéfice clinique significatif, objectif de l’étude TAnDEM, dont les résultats ont été présentés à San Antonio. Cette étude multicentrique a inclus 208 femmes dans 22 pays, et on constate que sous association, par rapport aux femmes qui reçoivent de l’Arimidex seul, la survie globale est augmentée de 4,6 mois, ce qui est significatif dans cette population de cancer du sein de forme avancée, dont le pronostic est, on le sait, redoutable. L’association est également efficace sur les autres paramètres étudiés, qu’il s’agisse du temps de progression tumorale, de la survie sans récidive ou du taux de réponse.

Une tolérance améliorée.

Tous ces essais cliniques ont notamment permis de constater qu’Arimidex, qui a l’avantage d’être administré per os à raison d’une prise par jour, a considérablement amélioré le profil de tolérance du tamoxifène, qu’il s’agisse des risques de cancer de l’endomètre, d’événements cérébro-vasculaires, et de complications thromboemboliques veineuses, de saignements ou d’écoulements vaginaux, ou encore de flush. Le seul problème significatif qui a l’avantage d’être prévisible et gérable concerne le risque de fracture et de troubles articulaires.

On le voit, conclut le Pr Nabholtz, le tamoxifène est condamné à laisser la place aux inhibiteurs de l’aromatase et en premier lieu à l’anastrozole qui dispose du plus grand recul en termes d’efficacité et de tolérance, le développement du produit passant par des études d’association, comme TAnDEM, et, à plus long terme, lors des études de prévention (IBIS 2).

L’alternative aux antiaromatases

Les résultats de l’étude EFECT présentés à San Antonio confirment les espoirs placés dans le fulvestrant (Faslodex), nouveau type de traitement endocrinien des cancers du sein avancés. Il s’agit d’un antagoniste des récepteurs aux estrogènes dont le mécanisme d’action est différent de celui du tamoxifène ou des inhibiteurs d’aromatase. Des essais cliniques de phase III avaient déjà montré que, chez des femmes présentant un cancer du sein postménopausique avancé (HR+), le fulvestrant donnait des résultats équivalents à l’anastrozole, et des réponses d’une durée plus longue que l’anastrozole. Dans ces essais, les deux traitements étaient bien tolérés, le fulvestrant donnant moins de troubles articulaires que l’anastrozole. L’essai EFECT avait pour objectif de vérifier chez ce même type de patientes ayant déjà reçu des inhibiteurs d’aromatase non stéroïdiens (anastrozole ou létrozole) et présentant malgré cela une progression ou une récidive de la maladie si le fulvestrant permettait d’allonger la durée de la période sans progression de la maladie, dans le cas d’une étude comparative avec l’exémestane qui est un inhibiteur de l’aromatase stéroïdien. Les données préliminaires montrent en effet que les deux options thérapeutiques donnent des résultats équivalents, avec des pourcentages de stabilisation significatifs et intéressants, même dans des formes avec métastases viscérales, la durée du bénéfice clinique étant évaluée à 9,3 mois (médiane). Les deux traitements ont été également bien tolérés. L’un des atouts du fulvestrant étant de pouvoir être administré une fois par mois en injection I. M. Ainsi, de par son mécanisme d’action et à la lumière des premiers résultats cliniques, Faslodex semble susceptible d’élargir l’arsenal thérapeutique des cancers du sein HR+, y compris ceux à un stade très avancé.

> Dr A. M.

> Dr ALAIN MARIÉ