Arimidex s'impose et précise le bon usage des inhibiteurs d'aromatase

DE NOTRE ENVOYÉ SPÉCIAL

LE DÉVELOPPEMENT d'Arimidex s'est fait autour de l'étude ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination). Rappelons que cette étude a montré que, en traitement adjuvant initial, Arimidex était significativement supérieur au tamoxifène, en termes de récidive (– 26 %), d'atteinte du sein controlatéral (– 53 %) ou de mortalité par cancer du sein (– 13 %). Comme le souligne le Pr J.M. Nabholtz, des études intermédiaires ont, en outre, mis en évidence un effet protecteur rémanent avec Arimidex, qui se poursuit après l'arrêt du traitement à cinq ans, et on attend la confirmation de ce phénomène à 90 mois, à l'occasion de la présentation des résultats de la quatrième analyse d'ATAC, dans le cadre du San Antonio Breast Cancer Symposium (décembre 2007). Mais, d'ores et déjà, Arimidex est le seul inhibiteur d'aromatase (IA) disposant d'un recul de 68 mois.

Efficace, en relais du tamoxifène.

Une étude anglaise (J. Cuzick et coll.) utilisant un modèle mathématique a comparé l'efficacité des inhibiteurs d'aromatase (anastrozole, exémestane, létrozole) en adjuvant d'emblée ou en switch après deux à trois ans de traitement par le tamoxifène : cette étude montre que c'est le premier scénario qui donne les meilleurs résultats, ce qui devrait accélérer la fin de la carrière du tamoxifène. En outre, cette étude, bien particulière, suggère qu'un traitement plus long par IA pourrait être encore plus efficace, sans toutefois préciser la durée optimale.

A contrario, lorsque l'hormonothérapie a été instaurée sous tamoxifène, il est bénéfique de switcher le tamoxifène (deux ans de traitement) par Arimidex, comme le montre une métaanalyse de trois essais (ABCSG8, ARNO 95 et ITA) : après un suivi moyen de trente mois, on enregistre une augmentation de 29 % de la durée de la survie, de 45 % de la durée de la survie sans événement et de 39 % de la durée de survie sans récidive. Plus précisément, l'étude ARNO 95 (979 patientes) dont les résultats viennent d'être publiés (« Journal of Clinical Oncology ») montre que le switch après deux ans de tamoxifène améliore la survie de 47 % (p = 0,045), réduit le risque de récidives (p = 0,049) et d'effets indésirables sérieux (22,7 % versus 30,8 %, p = 0,0068).

Par rapport au tamoxifène, Arimidex a également amélioré significativement le profil de tolérance : réduction du pourcentage d'anomalies et de cancers endométriaux, moins de métrorragies, moins d'accidents thromboemboliques, qu'il s'agisse de thromboses veineuses pulmonaires ou d'embolie pulmonaire (p < 0,0001)…

En particulier, on ne note pas, dans l'étude ATAC, d'augmentation de la fréquence des événements cardio-vasculaires sérieux (grades 3-5), comme cela a été le cas avec le létrozole dans l'essai BIG 1-98, dont la tolérance cardio-vasculaire a été précisée dans un poster d'A. Coates et coll. à l'Asco ; même si la fréquence de ces accidents reste rare et semble liée aux valeurs initiales de la cholestérolémie, l'augmentation mérite une surveillance, estime le Dr A. Coates.

De fait, le seul effet secondaire notable sous Arimidex concerne une augmentation de la perte osseuse, pouvant se traduire par des fractures et des troubles articulaires. Ces derniers correspondent à un effet de classe pour l'ensemble des IA et sont cependant transitoires (majorés par un effet nocebo, estime le Pr Nabholtz) et contrôlés par Ains. Quant à la perte osseuse, l'étude Aribon présentée à l'Asco (J.E. Lester et coll.) montre que l'adjonction d'un bisphosphonate (l'ibandronate) permet de la contrôler en grande partie.

Deux pistes pour l'avenir.

Par ailleurs, l'étude TANDEM (Trastuzumab in Dual HER2/ER-Positive Metastatic Breast Cancer) a montré que, dans les formes hormonosensibles et HER-2 positives (25 % des cancers du sein), l'adjonction d'Herceptin à Arimidex permettait d'augmenter significativement le temps de survie sans progression (4,8 mois versus 2,4 mois), résultats qui ont d'ailleurs abouti à une extension de l'AMM européenne d'Herceptin, en association à un IA dans le traitement des femmes RH +, surexprimant HER-2 et atteintes de cancer du sein métastatique. Enfin, à plus long terme, des essais en cours (IBIS II) devraient dire si Arimidex peut avoir une place à titre préventif chez les femmes à haut risque de cancer du sein hormonodépendant. Mais cela est une autre histoire.

(1) Asco 2007, diverses présentations et conférence de presse des Laboratoires AstraZeneca.