PLUS de 2 000 patients souffrant d'hémorragie subarachnoidienne en rapport avec une rupture d'anévrisme ont été inclus dans l'étude Isat menée dans 42 centres hospitaliers du Royaume-Uni, de différents pays d'Europe et du Brésil afin de comparer les deux types de prise en charge thérapeutique actuellement disponibles : la pose d'un clip sur le collet anévrismal par abord neurochirurgical ou l'embolisation par voie intravasculaire (neuroradiologie interventionnelle). La plupart (95 %) des sujets étaient porteurs d'une malformation de la circulation cérébrale antérieure et dans 90 % des cas la taille de l'anévrisme était inférieure à 10 mm.
Dans le groupe traitement endovasculaire, 26,1 % des patients étaient décédés ou dépendants physiquement à 2 mois contre 36,9 % dans le groupe neurochirurgie. A un an, ces chiffres étaient respectivement de 23,5 % et 30,9 %, ce qui correspond à une baisse du risque relatif de 23,9 % et du risque absolu de 7,4 %. Le taux de décès s'établissait à 8 % dans le premier groupe contre 9,9 % dans le second, après un suivi de 12 mois.
Occlusion angiographique chez 66 % des patients.
A deux mois et à un an, près de 90 % des patients ont subi des angiographies de contrôle. Après traitement endovasculaire, il existait une occlusion angiographique complète chez 66 % des patients. Une occlusion subtotale ou l'existence du collet anévrismal a été constatée chez 26 % des malades. Enfin, chez 8 % des sujets traités, l'examen angiographique a mis en évidence une occlusion incomplète avec remplissage sanguin de l'anévrisme. Ces chiffres s'établissement respectivement à 82, 12 et 6 % dans le groupe neurochirurgie. Enfin, le risque relatif de resaignement était faible dans les deux groupes (sept personnes pour la voie endovasculaire contre deux pour la chirurgie à un an).
Les premiers patients inclus dans l'étude ont bénéficié d'un suivi de 84 mois. Le bénéfice du traitement endovasculaire s'est maintenu à long terme prouvant la validité de la procédure thérapeutique employée.
Un biais indéniable.
Dans un éditorial, le Dr Gavin Britz, neurochirurgien à Seattle, souligne que sur les 9 559 patients éligibles pour l'inclusion dans l'étude, 78 % avaient été exclus par les investigateurs : 9 % en raison du refus du malade ou des familles et 69 % car ils ne pouvaient pas être traités de façon optimale par les deux procédures proposées. Puisque l'on sait que tous les anévrismes intracrâniens peuvent être traités chirurgicalement, il est donc vraisemblable que ces 69 % correspondent à des formes non accessibles à la neuroradiologie interventionnelle. Pour le Dr Britz, « cette sélection des patients introduit indéniablement un biais dans l'étude puisque seulement 31 % des sujets ont été inclus, ce qui constitue une proportion plus fiable que celle retrouvée dans la pratique quotidienne aux États-Unis, au Canada ou en Europe ».
Ce chiffre pourrait être en rapport avec la plus fiable proportion d'anévrismes de la circulation postérieure dans cette étude. Or on sait que ces formes cliniques sont parfaitement bien traitées par embolisation. Le neurochirurgien ajoute « plus de 50 % des sujets qui ont été traités chirurgicalement ont resaigné avant l'intervention », alors que cette proportion était moindre chez les malades traités par radiologie interventionnelle. La différence pourrait, elle aussi, introduire un biais dans les résultats cliniques à court et à moyen terme. Enfin, l'expert ajoute que « les résultats pourraient aussi dépendre de l'expérience pratique des soignants et des possibilités d'imagerie peropératoire mises à la disposition des chirurgiens ». Dans ces conditions, pour le Dr Britz, « chaque patient et chaque anévrisme sont différents et la décision thérapeutique doit être guidée par la recherche du meilleur traitement individuel ».
« The Lancet » vol. 366, pp. 783-785 et 809-817, 3 septembre 2005.
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