Arbre thérapeutique

Publié le 13/11/2014

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• En monothérapie, pour les patients ne tolérant pas la metformine ou chez lesquels elle est contre-indiquée, les SGLT2 ont montré une efficacité au moins comparable à celle de la metformine en termes de réduction de l’HbA1c sur 12 semaines (6 études ; Δ = 0,0 % [– 0,13 ; 0,13]), sans augmentation du risque hypoglycémique. On notait en parallèle une réduction pondérale moyenne de 1,3 kg et de la PAS de 3 mmHg.

Ces molécules semblent avoir une efficacité un peu supérieure aux inhibiteurs de la DPP4, avec les résultats poolés de 5 essais montrant une baisse de l’HbA1c modérément mais significativement supérieure avec les iSGLT2 vs sitagliptine de – 0,21 % [– 0,33 ; – 0,08].

• En bithérapie (3 études de 12 semaines ou plus) : l’évaluation de ces molécules vs sulfamides en association à la metformine a montré une réduction un peu plus importante de l’HbA1c (– 0,1 à – 0,3 %), avec un moindre risque d’hypoglycémies, une réduction pondérale (– 4,8 kg) et de la PAS (– 5 mmHg). Ces effets étaient reproductibles, y compris pour des études de longue durée – 4 ans avec dapagliflozine vs glipizide : ΔHbA1c = – 0,30 % ; Δpoids =– 5,07 kg, ΔPAS = – 3,7 mmHg. Quant aux hypoglycémies, elles étaient 10 fois moins fréquentes avec la dapagliflozine qu’avec le glipizide.

La comparaison à la sitagliptine en association à la metformine a conduit à des conclusions assez comparables (ΔHbA1c = – 0,21 % et Δpoids = – 2,64 kg).

• En trithérapie, la comparaison de la canagliflozine à la sitagliptine associée à une bithérapie classique (metformine + sulfamide) montrait à 1 an (n = 755 patients) une plus grande efficacité, avec une baisse supplémentaire de l’HbA1c de – 0,37 % pour la canagliflozine et un taux comparable d’hypoglycémies mais un taux accru d’infection génitale.

D’autres associations ont été rapportées, avec dans tous les cas un effet additif de la molécule SGLT2 vs placebo (– 0,35 % à – 1,06 %), en association à la bithérapie.

• Fonction rénale. Reste que l’efficacité de ces molécules est directement liée à la fonction rénale. L’importance de la baisse glycémique obtenue avec cette classe thérapeutique étant directement liée à l’importance de la glycosurie, leur efficacité va donc diminuer en proportion de la détérioration de la fonction rénale. Avec une insuffisance rénale modérée, (eGFR comprise entre 30 et 50 ml/min/1,73m²), la baisse de l’HbA1c, comparativement au placebo après 1 an de traitement, est environ 2 fois moindre que ce qui serait attendu chez des patients à fonction rénale normale. Elle est quasiment nulle pour une eGFR inférieure. Il convient donc de disposer d’une évaluation de la fonction rénale avant d’instaurer un tel traitement.