Après l'exploration, le diagnostic étiologique

Vertige positionnel paroxystique bénin (Vppb)

Une étude rétrospective réalisée sur une période de six mois, d'octobre 2003 à mars 2004, chez 100 patients de plus de 75 ans, atteints de troubles de l'équilibre, a montré que 70 % de ces patients souffraient de Vppb (1). Le diagnostic est clinique ; la manœuvre de Dix et Hallpike réalisée sous vidéonystagmoscopie permet de faire le diagnostic. Les examens sont normaux. Il est possible de retrouver une petite hypovalence bien compensée aux épreuves caloriques, ou une latérodéviation de la verticale visuelle subjective, ou une rotation ou rétropulsion posturale.

Les atteintes neurologiques

Elles sont retrouvées dans 9 % des cas dans notre étude (1). Les plus couramment rencontrées sont les suivantes.
- Les neuropathies des membres inférieurs se manifestant par des troubles sensitifs ou sensitivo-moteurs d'origine variable (métabolique, toxique, infectieuse, vasculaire, immunologique, paranéoplasique).
- L'astasie-abasie artériopathique : une marche sénile à petits pas traînants, avec augmentation du temps de l'appui bipodal, diminution du balancement des bras, due à des accidents ischémiques transitoires (AIT) répétés ; l'IRM montre une leuco-araïose.
- L'hématome sous-dural : hémorragie d'origine traumatique, siégeant entre la dure-mère et l'écorce cérébrale, se manifestant par des signes de localisation fonction de son siège.
- L'insuffisance vertébro-basilaire : AIT qui se manifestent par un vertige de durée brève, parfois positionnel, associé ou précédé de diplopie ou de troubles visuels, de paresthésies, de déficit moteur ou d'atteinte des paires crâniennes.
L'accident vasculaire cérébral vertébrobasilaire est rare, mais constitue une urgence vitale :
• atteinte de la région latérobulbaire : le syndrome de Wallenberg constitue la forme la plus typique, avec grand syndrome vertigineux de plusieurs jours par atteinte des noyaux vestibulaires, vomissements, céphalées, diplopie, oscillopsies, signes neurologiques homolatéraux (hémisyndrome cérébelleux, latéropulsion oculaire et du corps, hypoesthésie faciale et cornéenne, syndrome de Claude Bernard-Horner, hoquet par atteinte du noyau du X, parésie de l'hémivoile) et controlatéraux (hypoesthésie thermoalgique de l'hémicorps respectant la face : syndrome alterne) ;
• atteinte de la région cérébelleuse : grand vertige rotatoire de plusieurs jours, céphalées, syndrome cérébelleux, anomalies oculomotrices en vidéo-occulographie.
- La maladie de Parkinson (akinésie, tremblements, troubles de l'initiation de la marche, avec des chutes survenant en général à un stade tardif.
- L'hydrocéphalie à pression normale ou hydrocéphalie chronique idiopathique se caractérise par une apraxie de la marche (marche pieds collés au sol), des troubles cognitifs et sphinctériens.

La maladie de Ménière

Elle est retrouvée comme chez l'adulte de moins de 75 ans dans 5 % des cas (1). Le diagnostic est posé devant l'existence de vertiges rotatoires ou d'instabilité de quelques minutes à quelques heures à répétition associés à des signes auditifs (sensation de plénitude, de pression, d'acouphènes dans une oreille). L'examen vidéonystagmographique retrouve un déficit vestibulaire inconstant ou parfois un nystagmus battant du côté de l'oreille atteinte. L'examen audiométrique confirme le diagnostic devant la présence d'un déficit perceptif unilatéral de profil horizontal ou prédominant sur les fréquences graves. Cette maladie de Ménière peut être récente ou ancienne ; elle peut débuter au-delà de 65 ans.

Les aréflexies vestibulaires.

Elles sont retrouvées dans 4 % des cas (1). Elles peuvent être :
- unilatérales : névrites, neurinomes, fracture du rocher, fistule endolymphatique, otite chronique évolutive ;
- bilatérales : toujours penser à rechercher une cause ototoxique, même ancienne (prise d'aminosides à forte dose pour le traitement d'une tuberculose dans leur jeunesse).

Causes plus rares

-  Psychiatriques : syndrome dépressif, syndrome postural phobique.
-  Iatrogéniques : 10 % des malades en service de court séjour gériatrique sont hospitalisés dans les suites d'une chute ; les médicaments sont en cause dans 19 % des cas (Bonnefoy).
- Cardio-vasculaires : il s'agit le plus souvent de malaises avec perte de connaissance (hypotension orthostatique, troubles du rythme, pathologie valvulaire, cardiomyopathie).

Pathologies associées aggravantes

- Visuelles : cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire.
- Rhumatologiques : douleurs ou déformations des membres inférieurs ou du rachis.
- Déconditionnement physique responsable d'une fonte musculaire.
- Peur de la chute : facteur aggravant du déséquilibre postérieur.
- Dénutrition.
- Iatrogénicité : les classes médicamenteuses le plus souvent en cause sont les antidépresseurs, les psychotropes sédatifs et hypnotiques, les vasodilatateurs et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ; sans oublier les médicaments ototoxiques (aminosides).

Le syndrome de désadaptation psychomotrice

Caractéristique du sujet âgé, il se différencie des affections neurologiques, rhumatologiques et orthopédiques, dont les sémiologies sont bien connues. Il comporte à la fois des troubles posturaux en position assise et en position debout, et des troubles de la marche. Le déséquilibre arrière, tant en position assise que debout, constitue la principale caractéristique de ce syndrome. Le terme de rétropulsion a été adopté pour définir à la fois le déjettement du tronc en arrière en position assise, mais aussi la tendance à la chute en arrière en position debout au cours de la marche. Au moment du passage assis-debout, les pieds sont en général positionnés en avant, à distance du siège, et le tronc demeure vertical. Quand la marche est possible, elle s'effectue à petits pas, sans déroulement du pied au sol, avec une augmentation du temps de double appui et une tendance au déséquilibre arrière. Les difficultés sont majorées au demi-tour et par l'approche d'un obstacle. La tendance à la rétropulsion est compensée par la flexion des genoux et du tronc. Il s'agit d'une marche coûteuse sur le plan énergétique.
Sur le plan neurologique, deux signes essentiels sont retrouvés : une hypertonie qualifiée d'oppositionnelle, une altération, voire une disparition, des réactions d'adaptation posturale et des réactions de protection.

(1) S. Imbaud Genieys. Prise en charge des vertiges du sujet âgé : comment explorer le vertige. 38e Symposium de la Société internationale d'otoneurologie. 20-22 mai 2004.