Congrès hebdo
Le premier cas clinique, faisant état d'une algodystrophie du membre supérieur, a permis de rappeler la possibilité d'une apparition tardive après un traumatisme d'un tableau clinique bruyant et de préciser les signes révélateurs (le plus souvent une douleur articulaire avec impotence fonctionnelle et tuméfaction régionale). L'examen clinique est en général suffisant pour porter le diagnostic. La scintigraphie osseuse, si elle est faite, montre une hyperfixation au niveau de l'articulation atteinte. Les patients doivent être prévenus de la lenteur de disparition des symptômes, même si on obtient une amélioration dans 80 à 90 % des cas. C'est à ce stade qu'apparait à la radiographie une déminéralisation osseuse en bande au poignet et aux doigts, respectant l'interligne articulaire.
Face à ce tableau d'algodystrophie, le Pr R. Trêves (Limoges) recommande de démarrer le plus tôt possible un traitement antalgique pour retarder les rétractions tendineuses. Le recours aux antalgiques de niveau 1 (du type paracétamol) est préconisé, régulièrement répartis dans la journée. La calcitonine, longtemps le traitement de référence, peut être utilisée. On y associe de la kinésithérapie douce, passive et en eau chaude, des massages, de la physiothérapie, sachant que la rééducation ne doit jamais être douloureuse.
Certains utilisent la technique du bloc régional intraveineux par la guanéthidine, qui donne d'excellents résultats, surtout au stade débutant. D'autres ont parfois recours à des perfusions de biphosphonates (sorte de sympathectomie médicamenteuse à réaliser avec un anesthésiste)
Enfin, le Pr Trêves rapporte trois autres possibilités thérapeutiques : l'infiltration de corticoïdes ou de morphine au niveau du poignet douloureux, le recours à la morphine per os en cure courte (matin et soir pendant quelques jours) si les antalgiques de niveau 1 comme le paracétamol sont insuffisants, ou les antidépresseurs du type tricycliques dans les formes à double polarité (douleur + dépression).
Une tendinite de la patte d'oie
Le deuxième cas clinique concerne une gonarthrose, plus précisément une tendinite de la patte d'oie (douleur chronique au niveau de la partie interne du genou), qui est un diagnostic d'élimination. On demandera une radiographie comparative des deux genoux de face, de profil et en Schuss avec 30 ° de flexion (pour mettre en évidence une gonarthrose radiale et légèrement postérieure). Il faut rechercher chez le sujet âgé une fissure de fatigue ou une vraie fracture. Une scintigraphie osseuse ou mieux une IRM peuvent être utiles pour le diagnostic différentiel. Le Pr Trêves recommande la prescription d'antalgiques de niveau 1 à doses correctes, accompagnée de kinésithérapie et de massages, l'application d'un AINS local (en raison du caractère très superficiel des lésions) et en cas de besoin, la possibilité de recourir à l'infiltration d'un dérivé cortisonique.
Une dorsalgie à répétition
Le troisième cas clinique rapporte une douleur d'insertion tendino-musculaire en regard de D4, chez une jeune femme. L'examen du rachis cervical en hyperflexion entraîne une douleur dorsale ; il s'agit d'une algie de tension d'origine tendino-musculaire et le palpé profond retrouve des douleurs en regard des 5e et 6e cervicales. Le diagnostic évoque une paradorsalgie d'origine cervicale. Le Pr Trêves préconise un traitement basé sur des manipulations vertébrales précautionneuses, (car il s'agit d'un conflit entre deux vertèbres cervicales) ou des tractions cervicales à quelques jours d'intervalle, la prescription d'antalgiques et la correction des attitudes sur le plan de travail (avec un siège ergonomique), voire une infiltration de corticoïde en complément.
Une sciatique hyperalgique
Le quatrième cas clinique concerne un homme actif qui souffre d'une sciatique L5-S21 hyperalgique, probablement en relation avec une hernie discale, qui ne cède pas malgré les antalgiques. Après avoir éliminé une sciatique paralysante et un syndrome de la queue de cheval à l'examen clinique, le Pr Trêves conseille une cure courte de morphine (Skenan LP), en associant un laxatif et un antiémétique.
Dans ce cas, le traitement peut être proposé avant investigation parce que le diagnostic de sciatique hyperalgique est certain, et qu'il est utile de libérer le nerf sciatique. Dès que la symptomatologie douloureuse est amendée, on demande des examens complémentaires (radiographie de la colonne lombaire, scanner ou IRM lombaire) à la recherche d'une hernie discale.
Atelier sur la douleur en rhumatologie, organisé par les Laboratoires UPSA
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