18e Congrès de la Fédération internationale du diabète 24-29 août 2003 - Paris

Approche globale du risque cardio-vasculaire : concilier objectifs et moyens

Publié le 18/09/2003

Article réservé aux abonnés

1276512637F_Img138701.jpg

Le traitement du diabète ne se limite pas à l'abaissement de la glycémie.
Celui-ci est juste suffisant dans l'étude UKPDS pour réduire les atteintes macro-vasculaires.
On estime qu'une baisse de 1 % de l'HbA1c s'accompagne d'une diminution de 14 % du risque d'infarctus et de 21 % de la mortalité liée au diabète.
Dans l'étude STENO 2, 160 diabétiques de type 2 ont été randomisés en deux groupes : groupe conventionnel et groupe intensif, avec suivi spécialisé et rapproché pendant huit ans. La prise en charge a concerné les habitudes de vie (diététique, activité physique, tabac), l'équilibre glycémique, la pression artérielle et les lipides.
Bien que les objectifs n'aient été atteints en totalité dans aucun groupe, le groupe « intensif » s'en est rapproché entraînant une diminution très significative des événements cardio-vasculaires, (- 53 %) (risque relatif = 0,47, p = 0,007), accompagné d'une baisse de 60 % du risque de rétinopathie, de néphropathie et de neuropathie autonome.
Pour abaisser la glycémie, élever le HDL cholestérol, réduire la pression artérielle, la première mesure à prendre est la perte pondérale. Dans un premier temps, perdre 7 % du poids initial suffit le plus souvent à normaliser les anomalies. Pour cela, les traitements de l'obésité ont toute leur place. Les résultats d'études au long cours avec l'orlistat (dont l'étude de prévention Xendos sur quatre ans) le démontrent.
Lorsque le diabète est plus ancien, avec une perte importante de la masse bêta cellulaire (50 % de perte tous les dix ans), l'activité physique devient primordiale.
Ensuite, c'est l'escalade thérapeutique des antidiabétiques oraux : metformine, puis association aux sulfamides ou glinides ou acarbose ou glitazones, puis insuline en une ou plusieurs injections...
Se pose alors la question de l'observance. Une étude française du Pr P.-J. Guillausseau a montré qu'un faible nombre de prises quotidiennes d'antidiabétiques oraux est associé à un meilleur équilibre glycémique. Les meilleurs résultats sont observés avec les traitements en monoprise.
Parmi ceux-ci, dans l'étude GUIDE menée chez 845 diabétiques de type 2 suivis 27 semaines, la baisse d'HBA1C dépasse 1 % et est plus importante dans le groupe glicazide MR.
Pour la pression artérielle, la réduction de la mortalité est plus dépendante de la baisse des chiffres que de la molécule. Néanmoins, chez les diabétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les sartans restent les préférés des diabétologues pour leur pouvoir néphro- et cardioprotecteur, et leurs faibles effets secondaires.
Si une étude a même démontré qu'abaisser le LDL cholestérol de moins de 0,8 g/l à moins de 0,5 g/l permet une réduction du risque vasculaire de 25 %, il faut rester réaliste. La moitié des diabétiques ne sont pas correctement traités pour leur dyslipidémie et les objectifs (LDL cholestérol inférieur à 1,30 g/l ou 1 g/l en cas d'autres facteurs de risque associés) sont rarement atteints.
Les statines restent le traitement de référence et lorsque les triglycérides sont élevés les fibrates, les associations fibrates-statines semblent des plus logiques et font l'objet d'études
Si on fait le compte de toutes les recommandations, le diabétique de type 2 obèse à risque vasculaire devrait avoir, en association à des règles hygiéno-diététiques strictes, un traitement de son obésité (3 prises/j), entre un et trois antidiabétiques oraux (entre 1 et 9 comprimés ou gélules), éventuellement associé à l'insuline, l'aspirine (1 prise/j), un ou deux hypolipidémiants (1 ou 2 prises), entre un et trois antihypertenseurs (entre 1 et 6 prises), sans oublier les traitements de sa coronaropathie (entre 1 et 6 prises) ou des complications (entre 1 et 6 prises), soit entre 9 et 33 prises de médicaments par jour !
On ne peut qu'encourager la prévention.
Actuellement, on dispose de moyens d'être efficaces et d'assurer une prévention secondaire. Pour cela, il convient d'être ambitieux dans les objectifs thérapeutiques, agressif (augmenter les doses autant que nécessaire chaque fois que cela est possible) et rester motivant pour son patient.
Pour que cela soit efficace chez le patient, le médecin doit d'abord en être intimement convaincu.