Apparition d’un rythme régulier chez un patient en fibrillation auriculaire sous digitalique

Nausées et vomissements

Un patient âgé de 68 ans en arythmie complète par fibrillation auriculaire chronique depuis des années reçoit un traitement par un comprimé de Digoxine par jour qui ralentit parfaitement sa fréquence cardiaque vers 70-80 par minute. L’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs prenant le godet et d’une prise de poids fait prescrire du furosémide, sans adjonction de potassium. Depuis quelques jours, le patient se plaint de nausées et de vomissements. L’examen clinique ne montre plus de signe d’insuffisance cardiaque ; en revanche, on est frappé par le fait que le rythme cardiaque est régulier, à 80 par minute. Un ECG est immédiatement pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1) Rythme sinusal avec bloc auriculo-ventriculaire du premier degré.
2) Bloc auriculo-ventriculaire complet sur fibrillation auriculaire.
3) Arythmie complète par fibrillation auriculaire peu irrégulière.

Réponse

La bonne réponse est la 2.

– Le patient n’est pas revenu en rythme sinusal : aucune onde P n’est visible, en particulier dans la fin de l’onde T, ce qui aurait permis de parler de bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. Une très fine trémulation de la ligne isoélectrique laisse penser que la fibrillation auriculaire persiste.
– Le rythme est parfaitement régulier sur ce fond de fibrillation auriculaire, ce qui permet d’affirmer l’absence de passage d’influx auriculaires vers les ventricules. On n’est donc pas en arythmie complète mais au contraire en bloc auriculo-ventriculaire complet. Ce qui frappe pour ce bloc complet, c’est la fréquence relativement rapide – ou du moins non lente – à 80 par minute du relais hissien, puisque les complexes QRS sont fins. Par ailleurs, il existe une cupule digitalique très marquée dont témoigne l’important sous-décalage de ST, concave en haut dans toutes les dérivations. Enfin, la digitaline raccourcit habituellement l’espace QT, ce qui n’est pas le cas ici : l’espace QT est prolongé, ce qui évoque une hypokaliémie associée.
– Effectivement, la kaliémie est à 3,2 mmoles/l et la digoxinémie à 3,2 ng/ml, conséquence d’une insuffisance rénale fonctionnelle avec élévation de l'urée sanguine et de la créatininémie.

Intoxication digitalique

A la suite d'un traitement diurétique un peu trop poussé et de l’insuffisance rénale qui s’en suit, une intoxication digitalique est apparue avec nausées, bloc auriculo-ventriculaire complet, rythme d’échappement jonctionnel plutôt accéléré et cupule marquée. L’absence de compensation potassique est responsable de l’hypokaliémie, malgré l’insuffisance rénale.