Les principaux essais cliniques de cardiologie interventionnelle ont été surtout consacrés aux nouveaux antithrombotiques et à quelques données actualisées concernant les thromboses de stents actifs. Deux nouvelles molécules ont particulièrement retenu l'attention, le prasugrel, une nouvelle thiéonopyridine dont le dossier a été déposé auprès des agences d'enregistrement, et la bivalirudine, déjà disponible dans certaines indications.
LA PRINCIPALE étude ayant permis d'évaluer l'apport clinique effectif du prasugrel est l'essai TRITON TIMI-38 présenté et publié en novembre 2007. Cette étude a été menée chez 13 608 patients devant avoir soit une angioplastie programmée dans le cadre d'un syndrome coronaire aigu, soit une angioplastie primaire. Il avait montré que le prasugrel est plus efficace que la thyénopyridine de référence, le clopidogrel, pour réduire le risque d'événements cardio-vasculaires majeurs. Le critère principal comprenait les décès d'origine cardio-vasculaire, les infarctus du myocarde (IDM) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Cet essai avait aussi montré une augmentation du risque hémorragique, notamment du risque d'hémorragies fatales, chez les patients sous prasugrel par rapport à ceux traités par clopidogrel, le bénéfice clinique net restant en faveur du prasugrel.
Une analyse complémentaire de l'étude TRITON TIMI-38.
Stephen D. Wiviott a présenté une analyse complémentaire de l'étude TRITON TIMI-38 qui a permis de juger de l'effet du prasugrel chez les 12 844 patients inclus dans cet essai ayant eu au moins un stent (soit 6 461 patients ayant eu un stent nu et 5 743 ayant eu un stent actif) lors de l'angioplastie coronaire. Cette analyse, qui a porté essentiellement sur le risque de thrombose de stent, a montré que l'effet global observé dans la totalité de l'étude est identique, que les patients aient eu ou non un stent coronaire. Par ailleurs, à 1 an, le prasugrel a permis de diminuer très significativement le risque de thrombose de stent (définie ou probable) de 52 %, et ce tant en ce qui concerne le risque de thrombose précoce (réduction de 59 %) que tardive (réduction de 40 %). Ce résultat a été constaté chez les patients ayant eu un stent actif (avec une réduction du risque de 64 %) et chez ceux ayant eu un stent nu (avec une réduction de 48 %). Comme dans l'ensemble de l'étude, il y a eu une augmentation significative du risque d'hémorragies majeures chez les patients traités par prasugrel par rapport à ceux ayant reçu du clopidogrel.
Bivalirudine et angioplastie coronaire chez des patients à risque faible à intermédiaire.
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine, spécifique et réversible. En France, elle est indiquée chez les patients ayant une intervention coronaire percutanée. Les données cliniques disponibles ont montré qu'elle est aussi efficace que l'association d'héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) et d'anti-GpIIb/IIIa pour prévenir les événements ischémiques lors de l'angioplastie coronaire, et qu'elle est associée à un risque hémorragique moindre. Une des principales études d'évaluation de cette molécule a été l'essai ACUITY, conduit chez des patients ayant un syndrome coronaire aigu et chez lesquels la troponine était élevée dans 58 % des cas.
Adnan Kastrati a présenté les résultats de l'étude ISAR REACT-3, qui ont permis de juger des effets respectifs de la bivalirudine et de l'héparine non fractionnée chez 4 570 patients n'ayant pas d'élévation des biomarqueurs de nécrose myocardique et devant avoir une angioplastie coronaire, au moins deux heures après un prétraitement par du clopidogrel à la posologie de 600 mg. Tous les patients recevant par ailleurs de l'aspirine.
Le critère primaire évalué a été la somme des décès, des infarctus du myocarde, des revascularisations urgentes du vaisseau cible et les hémorragies majeures.
Lors de la procédure d'angioplastie, un stent actif a été implanté chez 83 % des patients, un stent nu chez 10 % et 7 % ont eu une angioplastie au ballonnet seul.
Le résultat principal de l'étude est de montrer que, à 30 jours, il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant l'incidence des événements du critère primaire (RR : 0,94 ; IC 95 % : 0,77-1,15 ; p = 0,57), bien qu'il y ait eu moins d'hémorragies majeures (4,6 % vs 3,1 %) dans le groupe traité par bivalirudine.
Ainsi, dans l'angioplastie programmée chez des patients n'ayant pas d'élévation de la troponine et traités depuis au moins 2 heures par 600 mg de clopidogrel, la bivalirudine n'améliore pas le bénéfice clinique net par rapport à l'héparine non fractionnée.
Pronostic de la thrombose de stent.
S'il semble admis que le risque de thrombose de stent actif est légèrement supérieur à celui induit par les stents nus, notamment au-delà de la première année après implantation, les éléments concernant le pronostic de patients ayant eu une thrombose de stent sont encore parcellaires. Les données du registre Dutch, présentées par Jochem Wouter Van Werkum ont contribué à mieux connaître le pronostic de tels patients. Ce registre a en effet permis de colliger à 27 mois les données de 431 patients ayant été admis en hôpital entre janvier 2004 et février 2007 pour une thrombose de stent.
Parmi ces patients, 421 ont été traités par angioplastie et pour les 10 autres, l'angioplastie a été un échec (dans 8 cas) ou le décès est survenu avant l'angioplastie (2 cas).
Pendant la phase hospitalière, l'incidence de la mortalité a été de 6 % et celle de récidive de thrombose de stent de 6,3 %.
A 27 mois, l'incidence des décès cardiaques a été de 12,3 %, celle des récidives de thrombose de stent de 18,8 % et celle cumulée des décès cardiaques et de thromboses de stent de 27,9 %.
Les facteurs prédictifs d'un mauvais pronostic ont été un diabète, une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 %, des calcifications sévères au site de la lésion, un stenting d'une lésion complexe, la longueur du stent avec un risque linéairement proportionnel à la longueur du stent, le stenting de l'interventriculaire inférieure, la nécessité d'implanter un nouveau stent et un flow TIMI < 3 en postprocédure.
Ainsi, ce registre montre que le pronostic de la thrombose de stent reste globalement mauvais, même lorsqu'une angioplastie de désobstruction est pratiquée largement et précocement.
D'après les communications de : Stephen D. Wiviott « Prasugrel Compared to Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing PCI With Stenting: The TRITON - TIMI 38 Stent Analysis »;
Adnan Kastrati « A Randomized, Double-Blind, Active-Controlled, Multi-Center Trial (ISAR-REACT 3) of Bivalirudin Versus Unfractionated Heparin in Troponin-Negative Patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions After Pre-Treatment With 600 mg of Clopidogrel » et Jochem Wouter van Werkum « High Recurrence Rates After a First Episode of Stent Thrombosis: Results From the Dutch Stent Thrombosis Study ».
Le remboursement des stents actifs
Plusieurs stents actifs sont remboursés en France dans le cadre des indications suivantes :
– patient diabétique ;
– lésion de petit vaisseau (moins de 3 mm de diamètre) ;
– lésions longues (de plus de 15 mm de long) ;
– sténose de l'interventriculaire antérieure proximale ;
– resténose intrastent clinique (c'est-à-dire avec réapparition de symptômes ischémiques conduisant à une nouvelle revascularisation de l'artère), à l'exclusion de la resténose intrastent enrobé de produit actif pharmacologiquement.
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