Dyspnée au moindre effort
Un homme âgé de 68 ans a fait il y a trois ans un infarctus du myocarde de siège antéro-septal. Il n'y a pas eu de suivi médical depuis, en particulier pas d'ECG. Il ne prend plus de médicament et était asymptomatique depuis son accident aigu. Depuis quelques jours, il se plaint d'une dyspnée au moindre effort, sans douleur thoracique, sans palpitations. L'examen clinique met en évidence un cœur régulier et rapide à 130 par minute (alors que le dernier tracé ECG, enregistré au décours de l'infarctus il y a trois ans, était à 70 par minute), un petit souffle systolique apexo-axillaire d'insuffisance mitrale et des râles crépitants dans les deux bases pulmonaires.
Quel est votre diagnostic ?
1. Tachycardie sinusale avec bloc de branche gauche.
2. Tachycardie ventriculaire.
3. Tachysystolie auriculaire avec conduction 2/1, la deuxième onde P étant cachée dans les QRS larges.
Réponse
La bonne réponse est la 1 : tachycardie sinusale avec bloc de branche gauche.
L'analyse du tracé montre les faits suivants :
– les QRS sont élargis à 0,14 seconde, à type de retard gauche : pas d'onde Q initiale en V5, V6, et positivité exclusive des ventriculogrammes dans ces dérivations. A noter, un axe normal de QRS à + 30 degrés, perpendiculaire à D3 ;
– il existe un auriculogramme bien visible avant chaque QRS avec un espace PR fixe à 0,14 seconde, donc tout à fait compatible avec une conduction auriculo-ventriculaire normale. Chaque onde P est suivie d'un ventriculogramme. Tous les QRS sont élargis et ont la même morphologie. Il n'y a donc aucune dissociation entre oreillettes et ventricules, aucun QRS fin évoquant une capture ou une fusion, donc aucun argument pour une tachycardie ventriculaire ;
– il n'y a aucun crochetage à la fin des QRS pouvant faire soupçonner une deuxième activité auriculaire entre deux ondes P successives et faire porter le diagnostic de tachysystolie auriculaire avec conduction 2/1. Cela ferait d'ailleurs une fréquence auriculaire à 260 par minute, ce qui est un peu trop rapide pour une tachysystolie auriculaire, battant habituellement entre 130 et 220 par minute ; 260 par minute est plutôt une fréquence de flutter auriculaire : or il n'y a aucun aspect en dents de scie, caractéristique du flutter, en D2, D3, aVF.
Défaillance cardiaque gauche
Il s'agit donc d'une simple tachycardie sinusale en rapport avec la défaillance cardiaque gauche aiguë. Le bloc de branche gauche complet peut être apparu dans l'intervalle depuis trois ans ou être fonctionnel, fréquence-dépendant.
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