La création récente, dans la région parisienne, d'un réseau de soins consacré aux troubles alimentaires est apparue comme un outil intéressant pour évaluer les modalités de prise en charge somatique des patients hospitalisés.
Ainsi, onze services ayant une population pédiatrique ou adulte et une orientation médicale ou psychiatrique ont été interrogés, mettant en évidence une grande hétérogénéité quant aux moyens de prévention des complications liées à la perte de poids ainsi qu'aux méthodes de nutrition retrouvée. Dans cette étude, aucun service n'avait de protocole d'évaluation fondé sur le poids ou l'indice de masse corporelle. Les complications cardiaques, avec notamment l'allongement du QT et un épanchement péricardique, étaient mal connues. L'ostéopénie, souvent sévère, était rarement source d'investigations pourtant nécessaires à une amélioration de sa prévention. Le syndrome de renutrition inappropriée, avec ses conséquences métaboliques et en particulier l'hypophosphorémie, était généralement oublié.
A contrario, des examens inutiles sont l'objet de prescriptions fréquentes : dosages des hormones thyroïdiennes, exploration du métabolisme lipidique. A la lumière des possibilités évaluées dans les différentes structures interrogées et des complications décrites dans la littérature, il paraissait utile de proposer un cadre de recommandations conformes aux risques encourus.
Examen clinique complet
Tout d'abord, un examen clinique complet par un médecin somaticien s'impose. Le stade pubertaire devra être apprécié, la courbe de croissance et le BMI étudiés. Il faudra mesurer la tension artérielle, la fréquence cardiaque ainsi que la température. Un certain nombre d'examens complémentaires devront être réalisés systématiquement : ionogramme sanguin (recherche d'une dysnatrémie, d'une hypokaliémie) ; VS et CRP (risque d'infection à bas bruit) ; ECG (recherche d'une bradycardie, de troubles de la conduction - mesure de l'espace QT) ; ostéodensitométrie (une fois par an, car elle représente un repère pour l'avenir) et bandelette urinaire (appréciation de la densité urinaire, recherche d'acétone si aphagie).
Si le BMI est inférieur à 13, une plus grande prudence s'impose, avec la pratique d'une pesée régulière et d'examens complémentaires plus poussés : phosphorémie, magnésémie, NFS, plaquettes, CPK, transaminases (recherche d'une souffrance multiviscérale), ainsi qu'une échographie cardiaque (recherche d'un épanchement péricardique...).
Dans les cas de nutrition parentérale par sonde gastrique, il importe en premier lieu de s'assurer de son bon positionnement (radio, prélèvement de liquide gastrique...). En outre, cette nutrition doit avoir un début progressif, être administrée sur un mode continu et être associée à du phosphore. La pesée doit être quotidienne ainsi que la recherche d'dèmes.
Hospitalisation dans un service adapté
La patiente sera hospitalisée dans un service adéquat ; on se référera aux données de l'anamnèse (rapidité de la perte pondérale, lipothymie, malaises, épuisement), à l'existence de signes de dénutrition, d'aphagie totale (odeur acétonique de l'haleine), de signes évoquant une grande dilution, de vomissements, de potomanie, d'adipsie, de signes d'atteinte multiviscérale, etc.
Il importe que les praticiens aient, face à ces patientes, une attitude cohérente, ce qui n'exclut pas la diversité des prises en charge, d'où l'intérêt du travail en réseau face à ce type de pathologie.
D'après la communication du Dr Renaud de Tournemire, pédiatre, service de médecine adolescents, CH Kremlin-Bicêtre, lors d'un colloque organisé par le réseau de soins « Troubles du comportement alimentaire-Ile-de-France ».
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