Rythme à 140-160 par minute
Une femme âgée de 78 ans a un angor d'effort stable jusque-là, peu invalidant, traité par des inhibiteurs calciques de type dihydropyridines. Brutalement, elle ressent une douleur angineuse prolongée, spontanée, non calmée par la prise de trinitrine, s'accompagnant de dyspnée, sans palpitations. L'examen clinique révèle un rythme cardiaque rapide vers 140-160 par minute, irrégulier semble-t-il, et quelques râles crépitants aux deux bases. Un ECG est pratiqué pour analyser le rythme et chercher des signes éventuels d'infarctus du myocarde.
Quel est votre diagnostic ?
1) Rythme sinusal avec de nombreuses extrasystoles auriculaires.
2) Flutter à conduction variable.
3) Tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
4) Infarctus sous-endocardique antérieur.
Réponse
La bonne réponse est la 3 : tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
L'analyse du tracé montre en effet les faits suivants.
– Le rythme est très rapide, vers 140-160 par minute, trop pour être sinusal. A aucun moment, un espace RR n'est égal au précédent ou au suivant. Il n'y a pas d'activité auriculaire bien organisée pouvant faire évoquer un flutter auriculaire. Toutefois, en V2, on peut apercevoir entre les espaces RR une trémulation de la ligne isoélectrique qui permet d'affirmer une tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
– Les ventriculogrammes sont fins, il n'y a pas d'onde Q de nécrose, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire.
– La repolarisation ventriculaire est perturbée. Il existe un sous-décalage du segment ST atteignant 2 mm, raide, descendant de V3 à V6, ainsi que de façon moindre en D2, D3, aVF : ce sous-décalage traduit une lésion sous-endocardique assez diffuse en rapport avec une souffrance des couches sous-endocardiques secondaire au passage en tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire. Le raccourcissement de la diastole, lié à la tachycardie, entraîne un moins bon remplissage des artères coronaires.
– En V1, V2, V3, les deux derniers QRS élargis sont soit un bloc de branche (gauche) fonctionnel dû à l'accélération de la fréquence, soit deux extrasystoles ventriculaires déclenchées par l'ischémie myocardique.
Au total
Angor fonctionnel par passage en tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire, non ressentie par la patiente.
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