Au Congrès de la Société européenne de cardiologie

Angioplastie pour syndrome coronarien aigu : l'intérêt précoce et tardif du clopidogrel

Publié le 06/09/2001

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De notre envoyée spéciale
à Stockholm

L' ESSAI clinique PCI-CURE, prospectif, réalisé en double aveugle versus placebo, représente une partie de l'étude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischaemic Events), commencée en 1998.

L'étude comprend les patients randomisés au préalable dans CURE (n = 12 562) et qui, réfractaires au traitement médical attribué - soit clopidogrel per os, soit placebo, en plus du traitement conventionnel du syndrome coronarien aigu (SCA) incluant l'aspirine - ont nécessité une angioplastie avec ou sans implantation d'un stent (n = 2 658, soit 25 % de la population initiale) au cours de l'évolution de leur SCA.
L'hypothèse était que l'adjonction de clopidogrel à l'aspirine en prétraitement avant une intervention coronarienne percutanée (ICP) pourrait prévenir davantage d'événements ischémiques après la réalisation du geste de revascularisation que le placebo (+ aspirine). En effet, malgré la prise d'aspirine après ICP, le risque de complications ischémiques majeures reste élevé (8-10 %). De plus, - et cela était le second objectif de l'essai -, il est important de savoir si le clopidogrel administré au long cours après l'ICP (jusqu'à un an) présente un intérêt sur le plan clinique.

Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST

Par son mécanisme d'action, le clopidogrel se distingue de l'aspirine : il inhibe de façon sélective la fixation de l'adénosine diphosphate (ADP) à son récepteur plaquettaire, et donc l'activation du complexe GIIb/IIIa provoquée par l'ADP, de sorte que l'agrégation plaquettaire est inhibée.

Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST

La randomisation dans l'essai CURE a assigné les patients éligibles présentant un SCA ischémique sans sus-décalage de ST datant de moins de 24 heures soit dans le groupe clopidogrel (n = 6 259), soit dans le groupe placebo (n = 6 303). L'aspirine a été débutée - ou poursuivie - chez tous les patients à raison de 75 à 325 mg/j. La décision de recourir à une angioplastie après la randomisation - soit précocement, soit après la sortie de l'hôpital en cas de récidive ischémique retardée - a été laissée à la discrétion de chaque investigateur.
L'angioplastie a été réalisée chez 1 313 patients du groupe clopidogrel et chez 1 345 patients du groupe placebo 10 jours en moyenne après la randomisation. L'ICP a été associée à la pose d'un stent chez la majorité des patients (82 % des cas), ce qui a justifié l'interruption du traitement de l'essai chez ces patients. Afin de prévenir les complications thrombotiques aiguës et subaiguës habituellement liées à ce procédé, les patients stentés ont pris, en ouvert, un traitement antiagrégant synergique par clopidogrel et aspirine pendant deux à quatre semaines. Après le geste de revascularisation, le traitement de l'essai (clopidogrel ou placebo) a été repris en double aveugle jusqu'au terme de l'essai.
Le critère principal d'évaluation de l'efficacité de l'essai PCI-CURE a combiné l'incidence des décès cardio-vasculaires, des infarctus du myocarde et des revascularisations urgentes du vaisseau coupable dans les trente jours après ICP.

Moins de décès et d'infarctus

Par ailleurs, l'incidence des décès cardio-vasculaires et des infarctus du myocarde (IM) survenus entre le geste de revascularisation et la fin de l'essai a été évaluée afin d'apprécier les effets du clopidogrel au long cours en postinterventionnel.
La tolérance a porté sur la fréquence de survenue des hémorragies mineures ayant entraîné l'arrêt du traitement de l'essai et majeures (regroupant notamment celles qui furent fatales ou menacèrent le pronostic vital).
L'analyse en intention de traiter montre que, trente jours après la randomisation, le risque relatif de survenue du critère combiné décès cardio-vasculaires, IM et revascularisation urgente est moindre avec clopidogrel que sous placebo (RR : 0,70 ; IC 95 % = 0,50-0,97 ; p = 0,03). La diminution du nombre d'IM avec onde Q est très importante dans le groupe clopidogrel, et la nécessité d'une revascularisation urgente est réduite d'un tiers par rapport au groupe placebo.
Entre l'ICP et la fin de l'essai, le risque relatif de survenue de décès et d'IM est moins élevé dans le groupe clopidogrel vs placebo (RR : 0,75 ; IC95 % : 0,56-1 ; p = 0,047), correspondant à une réduction du risque relatif de 25 % en fin d'essai.
Globalement, si l'on combine les résultats avant et après ICP, le clopidogrel est associé à une réduction de 31 % des décès cardio-vasculaires et des IM (RR : 0,69 ; IC95 % : 0,54-0,87 ; p = 0,02).
Les complications hémorragiques mineures surviennent surtout à long terme (3,5 % vs 2,1 % dans le groupe placebo), comme dans les essais similaires (CLASSICS). Il n'y a pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les hémorragies majeures.
Ces résultats suggèrent que le clopidogrel (associé au traitement conventionnel par aspirine) permet une préparation optimale avant l'angioplastie chez les patients ayant un SCA ischémique. De plus, les données de PCI-CURE sont en faveur de la poursuite de cette association antiagrégante après angioplastie et implantation d'un stent, en « prévention secondaire » au long cours, plus efficace que l'aspirine seule.

23e Congrès de l'European Society of Cardiology. D'après les communications des Prs S. R. Mehta et S. Yusuf, Mc Master University, Hamilton, Canada, et du Pr M. Bertand (Lille), et conférence de presse organisée par Sanofi-Synthélabo et Bristol-Myers-Squibb.

Dr Caroline RIGO