Angioplastie différée ou traitement médical : match nul

En 1998, le ministère français de la Santé (au travers du programme hospitalier de recherche clinique), la Fondation pour la recherche médicale et la CNAMTS ont mis en place une étude dans 34 centres hospitaliers, afin d'évaluer l'efficacité d'une angioplastie différée dans les 2 à 15 jours suivant un infarctus du myocarde par thrombose d'une artère coronaire de gros calibre. Actuellement, lorsque qu'un patient de ce type est pris en charge dans les 12 heures qui suivent le début des symptômes, il bénéficie soit d'une thrombolyse, soit d'une angioplastie.
Si le délai de prise en charge est supérieur - ce qui survient en France chez 30 % des patients -, le traitement est exclusivement médical. L'idée des cardiologues français, coordonnés par le Pr Philippe Steg (hôpital Bichat, Paris), était de tester l'intérêt d'une réouverture différée de l'artère coronaire par angioplastie.
« On peut en effet penser que la réouverture même tardive de l'artère peut contribuer à préserver la fonction cardiaque, diminuer le risque d'arythmies et permettre le passage du sang si un nouvel infarctus du myocarde survient sur une autre artère coronaire. Toutefois, il faut garder à l'esprit que cette intervention coûteuse ne peut en aucun cas permettre de rendre à nouveau fonctionnelles les cellules myocardiques lésées », a souligné le Pr Steg.
L'étude DECOPI porte sur 212 patients, inclus entre 1998 et 2001 (106 ont été traités médicalement et 106 par angioplastie différée). Après 34 mois de suivi en moyenne, aucune différence significative n'a été notée entre les deux groupes en termes de décès d'origine cardio-vasculaire, de récidive d'infarctus du myocarde et d'arythmies (8,7  % dans le groupe traité médicalement contre 7,3 % dans le groupe angiographie). De la même façon, l'incidence des décès, des récidives d'infarctus du myocarde, des arythmies ventriculaires, des hospitalisations pour aggravation d'une insuffisance cardiaque ou autre cause cardiaque, des revascularisations ainsi que les résultats des épreuves d'effort à 6 mois ont été identiques dans les deux bras de l'étude.
En raison du phénomène de recanalisation spontanée, 39,7 % des patients traités médicalement avaient une artère coronaire perméable à l'examen angiographique pratiqué 6 mois après l'inclusion dans l'étude. Ce taux était de 82,7 % dans la groupe angioplastie, mais il existait chez près de la moitié des patients, un phénomène de resténose partielle sur l'artère traitée. A 6 mois, la fraction d'éjection systolique évaluée par angiographie était plus importante de 3,5 % dans le groupe ayant subi un geste de revascularisation. L'analyse clinique en fin de suivi n'a pas montré de différence dans le degré de dyspnée ou dans l'incidence des épisodes d'angor entre les deux groupes. Enfin, il faut noter que le coût du traitement par angioplastie a été significativement plus important que le coût du traitement médical.
Pour le Pr Steg, « il reste difficile d'abandonner cette hypothèse de travail à la seule analyse de ces résultats. En effet, on dispose actuellement de nouveaux stents enrobés dont la pose s'accompagne d'un risque très limité de resténose ». Enfin, il est aussi possible que ce type d'intervention soit plus particulièrement bénéfique chez des patients à très haut risque cardio-vasculaire. Cette dernière hypothèse est actuellement en cours d'évaluation dans une étude internationale à grande échelle : l'étude OAT.

D'après la communication du Pr Philippe Steg (hôpital Bichat, Paris).