Anévrismes intracrâniens : les nouveaux coïls à revêtement synthétique et les stents

Publié le 09/10/2001

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La fréquence des anévrismes intracrâniens dans la population générale est estimée à environ 1 %. Le risque évolutif de cette lésion vasculaire est essentiellement sa rupture, avec survenue d'une hémorragie méningée ou cérébroméningée, qui est responsable d'une mortalité élevée proche de 50 % et qui survient à l'âge moyen de la vie, entre 30 et 50 ans.

Orientation clinique

Le diagnostic de la rupture sera en premier lieu clinique (céphalée brutale, intense et durable, pouvant irradier vers la nuque, accompagnée de signes méningés...), confirmé par le scanner cérébral, l'angio-IRM, la ponction lombaire et l'artériographie. De plus en plus souvent, les anévrismes artériels intracrâniens non rompus sont découverts fortuitement à l'occasion d'autres examens scanners ou lors de leur recherche systématique en cas de rupture anévrismale (formes multiples).
Actuellement, on estime que de 60 à 80 % des anévrismes intracrâniens sont traités en France par voie endovasculaire et, selon les recommandations de l'ANAES (rapport de juin 2000), cette méthode doit être privilégiée chaque fois que cela est possible. Les principales causes d'échec ou de non-réalisation de ce traitement sont la largeur du collet, l'impossibilité de pénétrer le sac anévrismal, l'impossibilité d'analyser de façon satisfaisante le collet anévrismal. La principale modalité de traitement endovasculaire, couramment utilisée, est le traitement sélectif à l'aide de coïls. Ce traitement consiste à occlure, par voie endovasculaire, le sac anévrismal, positionnant en son sein les coïls tout en respectant la perméabilité du vaisseau porteur de l'anévrisme. Les coïls sont des spirales mécaniques qui sont poussées au sein du sac anévrismal.

Les coïls à détachement contrôlé

Une grande étape dans le développement de cette technique a été l'apparition de coïls à détachement contrôlé, qui permet de mettre en place le coïl dans l'anévrisme et de contrôler l'adaptation du matériel au sac anévrismal. En cas de mauvaise adaptation, le coïl peut être retiré et un autre peut être déposé. Les principales complications du traitement endovasculaire sont représentées par : la rupture pendant l'embolisation du sac anévrismal, soit lors de la mise en place du microcathéter, soit le plus souvent lors de la mise en place des coïls, et notamment du premier coïl ; la formation de caillots au niveau du matériel d'embolisation (nécessité de protocoles d'anticoagulation per- et postopératoires rigoureux) ; exceptionnellement, la migration et la rupture du matériel d'embolisation. La mortalité globale du traitement endovasculaire est d'environ 1 % ; la morbidité est, quant à elle, aux alentours de 4 %.

Des stents pour couvrir le collet

Des développements technologiques sont actuellement en cours : apparition de coïls porteurs de revêtements synthétiques spéciaux (coïls matrix) susceptibles d'améliorer la qualité de la cicatrice afin de diminuer le risque de récidive (formation de fibrose au sein de l'anévrisme et d'une néo-paroi artérielle au niveau du collet de l'anévrisme) ; utilisation de stents qui permettent de « couvrir » le collet anévrismal et de déposer un matériel d'embolisation en son sein (coïls ou matériel d'embolisation liquide) ; utilisation d'un agent d'embolisation liquide qui permettrait d'obtenir un meilleur remplissage anévrismal. Il faut imaginer, à terme, que les anévrismes intracrâniens pourront être traités selon différentes méthodes endovasculaires permettant de prendre en charge la diversité des anévrismes intracrâniens rencontrés.

D'après la communication du Pr Laurent Pierrot (hôpital Maison-Blanche, CHU Reims), lors d'une conférence de presse organisée par l'agence MEDIAL.

Dépistage : pas de consensus

Il n'y a, à ce jour, aucun consensus concernant la nécessité ou non de réaliser un dépistage des anévrismes non rompus. Bien que 1 % de la population en soit porteuse, malgré le développement récent des techniques d'imagerie non invasives, il n'y a aucune justification (tant médicale, qu'économique) de pratiquer la recherche systématique d'anévrismes dans la population générale. En revanche, il existe une augmentation de la fréquence des anévrismes intracrâniens dans certaines populations particulières : les sujets porteurs d'une polykystose rénale et dans les formes familiales d'anévrisme. Dans ces deux cas particuliers, la recherche systématique d'anévrismes est discutée. Préalablement à tout acte de dépistage, il faut cependant donner une information précise au sujet susceptible d'en bénéficier. En effet, un anévrisme découvert de manière systématique peut être traité par voie endovasculaire, mais il existe des risques propres au traitement que le patient doit avoir précisément appréhendés.

Dr Brigitte VALLOIS