Le Pr Hervé Lejeune (endocrinologue, Lyon) a rappelé que plusieurs études longitudinales avaient objectivé une diminution de la testostérone avec l'âge, d'environ 1 % par an entre 40 et 80 ans, en dehors de tout contexte pathologique ; cette diminution est progressive, sans cassure, ce qui fait que l'on préfère aujourd'hui au terme d'andropause celui de DALA (déficit androgénique lié à l'âge).
Une réalité biologique aux contours flous
Il reste que la définition du DALA fait l'objet de discussions, même si l'on s'oriente aujourd'hui vers un consensus. En effet, si la testostérone totale demeure la référence chez l'homme jeune, elle est beaucoup moins fiable chez le sujet âgé en raison de l'augmentation du taux de la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) qui, liant une partie de la testostérone, la rend inactive. Si bien que, aujourd'hui, les spécialistes s'accordent pour reconnaître que le dosage le plus fiable est celui de la testostérone biodisponible, seule active au niveau des tissus cibles ; mais ce dosage n'est effectué pour l'instant que par un nombre restreint de laboratoires. Quoi qu'il en soit, la valeur seuil à partir de laquelle peut être posé le diagnostic de DALA est définie comme la limite inférieure de la normale, dans une population d'hommes jeunes, en bonne santé : 3 ng/ml pour la testostérone totale et aux alentours de 0,6 ng/ml pour la testostérone biodisponible.
Le choix d'un dosage ou de l'autre influence bien entendu la fréquence du DALA ; si l'on se réfère au taux de testostérone biodisponible, 50 % des hommes de plus de 55 ans pourraient être concernés par le DALA.
Une symptomatologie polymorphe, souvent insidieuse
A une définition biologique pas totalement claire s'ajoute une symptomatologie polymorphe, souvent insidieuse et pas franchement pathognomonique, ajoute le Dr Sylvain Mimoun (Paris). En effet, le DALA s'inscrit dans un contexte de vieillissement qui s'accompagne généralement d'un certain nombre de modifications et de petits troubles qui ne sont pas forcément liés à un déficit androgénique.
Il faut cependant penser au DALA devant des troubles sexuels apparus après la cinquantaine (diminution de la libido, dysfonction érectile). Quand on pratique des dosages rigoureux, on constate que 25 % des sujets souffrant de dysfonction érectile présentent une diminution de la testostérone biodisponible.
A côté des troubles sexuels, il existe des tableaux aussi divers que peu évocateurs, à commencer par des troubles neurovégétatifs et de l'humeur : asthénie physique et/ou psychique, insomnie, irritabilité, voire tendance dépressive. Dans d'autres cas, il s'agit de la modification de l'apparence corporelle avec prise de poids avec augmentation de la masse grasse alors que la masse maigre et la masse musculaire diminuent ; le DALA peut également favoriser une déminéralisation osseuse, avec le risque de fracture qui s'ensuit, et des troubles métaboliques, en particulier lipidiques, à l'origine du risque cardio-vasculaire.
En définitive, il faut savoir penser au DALA et demander un dosage à la testostérone chez l'homme de plus de 50 ans devant des signes divers, non réellement pathognomoniques.
Une androgénothérapie peut être prescrite en confiance
L'androgénothérapie de l'homme mûr a soulevé beaucoup d'interrogations liées essentiellement au caractère androgénodépendant du cancer de la prostate et aussi d'un éventuel danger cardio-vasculaire. Sur ces plans, le Pr Pierre Costa (Nîmes) s'est montré tout à fait rassurant.
Tout d'abord au plan prostatique, le Pr Costa a déclaré qu'il n'existait aucun argument pour affirmer que l'hormonothérapie favorise le développement de nouveaux cancers ; a contrario, il est vrai que la préexistence d'un cancer contre-indique formellement l'androgénothérapie. Si bien que, en pratique, un examen prostatique rigoureux (toucher rectal et PSA) est nécessaire avant l'instauration du traitement, puis tous les trois mois au début et, enfin, tous les six mois. Une surveillance indispensable car l'examen initial ne permet pas d'éliminer formellement un cancer infraclinique.
En ce qui concerne l'hypertrophie bénigne de la prostate, il ne s'agit pas d'une contre-indication à l'androgénothérapie : aux valeurs physiologiques recherchées par le traitement substitutif, rien ne démontre aujourd'hui que celui-ci ait un rôle sur la croissance prostatique (si ce n'est, peut-être, pour atteindre le volume que la prostate aurait dû avoir sans déficit).
Au plan cardio-vasculaire, poursuit le Pr Costa, l'opinion médicale est passée par plusieurs phases : tout d'abord, des données empiriques ont suggéré un effet favorable des androgènes sur la maladie coronaire avant que des modèles expérimentaux et des situations cliniques particulières ne viennent suggérer des effets délétères. Aujourd'hui, des données convergentes, mais encore trop préliminaires pour conclure, nous ramènent dans le sens d'un effet protecteur. En tout état de cause, l'androgénothérapie entraîne une diminution du cholestérol total et de la fraction LDL (mais aussi HDL, ce qui est beaucoup moins favorable), une diminution de la masse grasse et une amélioration de l'insulinorésistance.
En attendant des confirmations cliniques, on peut toutefois affirmer qu'il n'y pas de contre-indication cardiologique à l'utilisation de la testostérone. D'une façon générale, conclut le Pr Costa, le respect des contre-indications et des précautions d'emploi, ainsi qu'un suivi rigoureux et simple, permettent de prescrire l'androgénothérapie en confiance sans limite d'âge ou de durée de traitement.
Restaurer des taux physiologiques
Le dossier clinique d'Androgel montre que, avec une seule application quotidienne, ce premier gel de testostérone permet de restaurer, dès le deuxième jour de traitement, puis de maintenir au long cours, des taux physiologiques de testostérone. La voie percutanée évite ainsi les pics sanguins supraphysiologiques induits par la voie injectable.
Au plan clinique, le dossier d'enregistrement d'Androgel met en évidence une amélioration de la libido et de la fonction érectile, qu'il s'agisse de la motivation sexuelle, de la performance, du désir, du plaisir sexuel, du pourcentage d'érections complètes et de la qualité des érections. Toutes ces améliorations sont statistiquement hautement significatives (p = 0,0001) comme le sont celles du score d'humeur positive (dynamisme, sociabilité, élan vital, bien-être) et la diminution des scores d'humeur négative (colère, irritabilité, tristesse, fatigue, nervosité). Enfin, on enregistre une diminution de la masse grasse (p = 0,0065) et une augmentation de la masse maigre et de la force musculaire (p = 0,0009). Ainsi Androgel, gel inodore et incolore appliqué par le patient lui-même sur une peau propre et sèche, semble de nature à répondre à une demande croissante d'homme vieillissant désirant, de plus en plus, conserver leur qualité de vie.
Besins International : trente ans d'expertise en hormonologie
M. Antoine Besins (PDG) a rappelé que Besins International, auparavant Besins Iscovesco, s'était engagé il y a quelques trente ans dans le domaine de l'hormonothérapie substitutive par voie percutanée. En 1975, Besins a su imposer le premier gel de 17 bêta estradiol et, cinq ans plus tard, le laboratoire lançait la première progestérone naturelle micronisée. Ainsi Besins International est devenu un acteur majeur en hormonothérapie, expert de l'administration cutanée des stéroïdes.
Un succès qui a permis une croissance rapide et un développement international : aujourd'hui, le laboratoire, qui emploie 265 collaborateurs et qui réalise un chiffre d'affaires de 100 millions d'euros, est présent dans plus de cent pays grâce à des partenariats avec de grands groupes pharmaceutiques. En effet, Besins International a toujours marqué sa volonté de rester indépendant et à taille humaine.
Fort de son expérience en hormonologie féminine, Besins International a décidé, avec Androgel, de s'engager dans un marché peu structuré, celui de l'hormonothérapie masculine, dans lequel les attentes existent et augmentent régulièrement. Pour des raisons stratégiques, Androgel a été lancé aux Etats-Unis, il y a près de deux ans. Ce qui a valu un reportage de l'équipe CNN sur l'usine agréée FDA d'un petit laboratoire français qui lançait son gel à la conquête des Etats-Unis. En effet, la production d'Androgel, pour le monde entier, est et sera effectuée en France.
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