PRATIQUE
OBSERVATION
Clinique
Femme de 55 ans chez laquelle une mammographie systématique révèle une opacité spiculée de 15 mm de grand axe du quadrant supéro-externe du sein gauche. La cytoponction et la biopsie par tru-cut réalisées sous contrôle échographique concluent à un adénocarcinome canalaire invasif, de grade I, qui justifie, après repérage, une tumorectomie avec curage ganglionnaire axillaire homolatéral.
Examen anatomo-pathologique
Tumorectomie du sein gauche (quadrant supéro-externe)
Adénocarcinome canalaire invasif de grade I (1 + 2 + 2), de 15 mm de grand axe, situé à 10 mm des limites d'exérèse chirurgicales les plus proches (superficielle et profonde). Absence de contingent tumoral in situ. Absence d'embol vasculaire individualisé.
Curage axillaire gauche (14 ganglions examinés) : Absence de métastase ganglionnaire.
Détection immuno-histochimique des récepteurs hormonaux, évaluation du statut HER 2
- Récepteurs d'estrogène et de progestérone positifs forts (respectivement 90 % et 80 % environ des noyaux des cellules tumorales invasives sont marqués avec une intensité forte et homogène).
- Surexpression de HER 2 négative (aucun marquage membranaire au niveau du contingent tumoral invasif : score = 0).
L'ANAPATH S'EXPLIQUE
Le compte rendu histologique des pièces d'exérèse mammaire pour cancer du sein doit transmettre, dans sa conclusion, toutes les informations indispensables à la prise en charge thérapeutique. Il doit non seulement comporter les éléments pronostiques comme le préconise le groupe de travail de l'Union Européenne, mais également certains facteurs prédictifs de la réponsethérapeutique (détection des récepteurs hormonaux, évaluation du statut de HER 2 (voir ci-dessous).
Les éléments pronostiques histologiques sont :
- la taille des lésions en millimètres ;
- le type histologique ;
- le grade histologique : évaluation de Nottingham (voir ci-dessous) ;
- la présence d'un contingent de carcinome intracanalaire étendu au delà du cancer infiltrant, en précisant sa taille ;
- la présence d'embols vasculaires en périphérie de la tumeur ;
- la qualité de l'exérèse chirurgicale, en précisant la distance en mm entre le foyer tumoral et la limite opératoire la plus proche, en mentionnant qu'il s'agit d'un foyer invasif ou in situ et en précisant si cette atteinte est focale ou diffuse ;
- sur les pièces de mastectomie, la présence d'une extension au mamelon (intracanalaire, infiltrant, maladie de Paget) ;
- la présence d'un envahissement ganglionnaire axillaire (nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés, rupture capsulaire éventuelle).
Le grade histopronostique d'un adénocarcinome mammaire
L'évolution d'une tumeur est liée, entre autres facteurs, à son degré de différenciation. Plusieurs systèmes d'évaluation morphologiques ont été proposés, le plus utilisé étant jusqu'à présent le grade de Scarff, Bloom et Richardson (SBR), Il est remplacé, aujourd'hui par le grade histopronostique d'Elston et Ellis (index de Nottingham) qui est une de ses variantes et qui aurait l'avantage d'être plus reproductible d'un observateur à l'autre.
Il prend en compte trois paramètres :
- le degré de différenciation ou l'aptitude de la tumeur à former des tubules ;
- le degré de pléomorphisme nucléaire ou l'importance des anomalies nucléaires ;
- l'index mitotique, évalué sur dix champs microscopiques au fort grossissement. Elston et Ellis ont établi un abaque permettant d'adapter cet index mitotique selon le diamètre du microscope utilisé, variable selon les appareils, et d'obtenir ainsi un score reproductible.
Ces trois paramètres sont cotés, péjorativement, de 1 à 3. Le grade histologique résulte de l'addition de ces trois scores :
Grade I : score 3, 4 ou 5, de bon pronostic ;
Grade II : score 6 ou 7, de pronostic intermédiaire ;
Gade III : score 8 ou 9, de mauvais pronostic.
Evaluation des récepteurs hormonaux (RH)
Une analyse des récepteurs hormonaux doit être effectuée systématiquement, sur tout adénocarcinome mammaire invasif. Elle donne des renseignements sur le pronostic de la maladie et surtout, justifie la mise en route d'un traitement hormonal suppressif si RE+ et/ou RP+.
Aujourd'hui, c'est l'anatomopathologiste qui effectue cette détection, par une méthode immunohistochimique qui a l'avantage de rester possible sur une petite tumeur ou une biopsie en contrôlant morphologiquement le type de cellule marquée, car seules les cellules cancéreuses de la composante invasive doivent être prises en compte. Le résultat est semi-quantitatif. Il est exprimé en pourcentage de cellules invasives marquées, associé à l'intensité du marquage. Le seuil de positivité recommandé est de 10 %.
RH négatifs : < 10 % ;
Positifs faibles : 10 - 40 % ;
Positifs forts : 50-100 %.
Evaluation du statut de HER 2
Le gène HER2 (ou Her2/neu ou c-erb-B2) est activé dans 15 à 30 % des cancers du sein. Son activation entraîne le plus souvent une hyperexpression de la protéine membranaire HER2 codée par ce gène. L'intérêt majeur de la détermination du statut de HER2 dans les tumeurs mammaires repose sur la perspective d'un traitement utilisant un anticorps spécifiquement dirigé contre la protéine HER2 (trastuzumab = Herceptine). Les indications thérapeutiques dépendent actuellement du contexte clinique et du statut de HER2 dans le tissu tumoral infiltrant. Seules les femmes dont la tumeur surexprime fortement la protéine sont susceptibles de bénéficier de ce traitement. C'est une technique immunohistochimique qui permet la visualisation et la quantification du marquage de la protéine membranaire HER 2 sur les cellules tumorales invasives.
Les résultats s'expriment de la façon suivante. Surexpression de HER2 :
0 = négatif ;
1+ = négatif ;
2+ = positif faible ;
3+ = positif fort.
Technique du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer du sein
Il est défini comme le premier relais du territoire de drainage lymphatique d'une tumeur primitive et reflète l'état des autres ganglions de la chaîne.
Si le GS est négatif, tous les autres ganglions du curage le seront également. Le but de cette nouvelle technique chirurgicale, dans la pathologie mammaire est donc d'éviter un curage axillaire abusif dans les cas où le GS est négatif.
Si le GS est positif, le curage sera effectué dans un second temps, afin de préciser l'intégrité ou non des autres ganglions.
La technique consiste à injecter, par voie dermique juste avant l'intervention, généralement en péritumoral, un traceur qui peut être un radio-isotope, le colorant bleu vital ou les deux associés. Ce traceur va migrer par les lymphatiques vers les ganglions axillaires. Le ou les ganglions atteints en premiers sont les GS. Ces GS font l'objet d'un examen histologique et immuno-histochimique minutieux à la recherche d'une métastase même microscopique qui justifie alors de compléter le curage.
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