REBOND
La publication dans le journal « The Lancet » (Mann K. et coll. 358, 1057) d'une méthode rapide de détection des principales aneuploïdies en période prénatale a été analysée par « le Quotidien du Médecin » en date du 1er octobre 2001. Certaines nuances avancées dans l'article princeps méritent toutefois d'être précisées.
Les auteurs britanniques ont clairement démontré, au sein de leur laboratoire, la faisabilité, la rapidité et l'efficacité d'un test diagnostique sur une large échelle et dans les situations classiques du diagnostic prénatal. Ce test, tout comme le caryotype, nécessite un prélèvement invasif (choriocentèse ou amniocentèse) dont on connaît les effets secondaires de fausses couches. En revanche, à l'opposé du caryotype offrant une image globale du génome, il est basé sur une approche moléculaire ciblant exclusivement les chromosomes 21, 13, 18, X et Y. Il est alors important, comme le soulignent les auteurs, de discerner les réelles conditions d'application d'un tel test.
Tout d'abord, si l'on se réfère aux données nationales du diagnostic prénatal chromosomique (données issues du rapport de l'année 1998 des laboratoires français agréés par le ministère de la santé), la répartition des anomalies déséquilibrées est la suivante : 47 % de trisomies 21, 14 % de trisomies 18, 7 % de trisomies 13, 19 % de dysgonosomies, 3 % de triploïdies et 10 % d'anomalies diverses. Ces 10 % d'anomalies, par essences diverses, ne seraient donc pas détectables par le test moléculaire. Or, ces anomalies surviennent dans des circonstances très variées soit à l'occasion d'un signe d'appel échographique, soit en cas d'anomalies des marqueurs sériques, ou d'un âge avancé. Les auteurs ont manifestement conscience de ces limitations et reconnaissent la nécessité d'établir le caryotype ftal lors de signes d'appel échographiques ou d'antécédents familiaux d'anomalies chromosomiques. Faudra-t-il alors, dans les autres indications, remplacer le caryotype par le test moléculaire au prix de la non détection de ces quelques pour-cent d'anomalies déséquilibrées souvent pourvoyeuses d'une pathologie d'une particulière gravité ? Après avoir rassuré si vite un couple de l'absence de « trisomie », la survenue en cours d'évolution de la grossesse d'un signe d'appel échographique devra-t-il faire pratiquer un nouveau prélèvement (avec son risque de fausse couche et son surcroît d'angoisse) pour, cette fois, établir un caryotype ?
Par ailleurs, pourquoi vouloir substituer l'étude du caryotype par le test moléculaire lors d'une choriocentèse ? L'examen direct issu de la villosité choriale permet un rendu sur l'ensemble des chromosomes en 24 heures. Manifestement, un débat pluraliste et informatif entre les différents acteurs du diagnostic prénatal (y compris les couples) sera nécessaire, et un choix en termes de santé publique devra être fait quant à l'utilisation de ce test moléculaire en remplacement potentiel du caryotype.
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