L'ÉQUIPE du Dr L. Jainsky (Clermont-Ferrand) a mis en place une étude prospective incluant 53 patients âgés consécutifs adressés aux urgences de l'hôpital pour un problème d'altération de l'état général. Cette pathologie est définie par l'existence conjointe de trois symptômes : asthénie, anorexie et amaigrissement. L'âge moyen des patients était de 76,1 ans, 85 % venaient de leur domicile. Au total, 90,5 % d'entre eux ont été admis à l'hôpital pour une durée moyenne de 14,4 jours. Mais seulement 19 % présentaient une réelle altération de l'état général, alors qu'ils étaient 28,3 % à ne présenter aucun des trois signes cliniques de la définition de cette entité pathologique. Les pathologies aiguës, dont 44,4 % étaient d'origine infectieuse, représentaient plus de la moitié des hospitalisations. Le bilan de première intention effectué aux urgences (hémogramme, ionogramme, calcémie, créatininémie, transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, TSH, bandelette urinaire et radiographie du thorax) a permis de poser le diagnostic pour 59 % des patients. Pendant leur séjour hospitalier, 17 % sont décédés.
Pour le Dr Jainsky, «le terme d'altération de l'état général ne correspond plus dans la pratique à sa définition. Il traduit plutôt une rupture avec l'état antérieur en rapport une fois sur deux avec une pathologie aiguë. La performance et la relative simplicité du bilan nécessaire au diagnostic laissent à penser que le médecin généraliste pourrait réaliser ces investigations initiales en ville avant de faire admettre ces patients et, ainsi, les orienter directement vers un service de gériatrie sans les faire passer par les urgences».
Ne pas surcharger les UHCD.
Une fois admis dans la filière de soins des urgences, que faire des personnes âgées dont l'hospitalisation n'a pas été programmée en gériatrie ? C'est la question que s'est posée l'équipe du Dr G. Delam (CHR Metz) face à l'afflux des plus de 80 ans dans leur service.
Lorsque aucune place n'est disponible dans des unités d'hospitalisation appropriées, le recours aux services d'hospitalisation de courte durée (lits portes), ou UHCD, est la règle. Mais ces unités ont pour vocation la prise en charge de pathologies spécifiques (intoxication, surveillance brève…) ou intermédiaire (avant un retour à domicile ou au sortir d'une unité de soins intensifs), en aucun cas, de patients polypathologiques ou aux comorbidités marquées.
Au CHR de Metz, pendant les trois mois de l'étude, 233 patients de plus de 80 ans ont été admis en UHCD. Ils étaient âgés en moyenne de 86 ans (91 ans pour les patients décédés).
La durée moyenne de séjour s'est établie à 23 h 26. En sortie d'UHCD, 47,3 % des patients ont été admis en médecine, 20,4 % en gériatrie, 5,3 % en chirurgie, 1,1 % en réanimation. Par ailleurs, 12 % sont retournés directement chez eux et douze sont décédés. Ces données font s'interroger les auteurs sur le rôle des UCHD. «Faute de solution d'aval adaptée et disponible, l'UHCD s'est progressivement spécialisée dans la prise en charge des personnes âgées et très âgées en soins palliatifs et fin de vie.»
Hospitaliser directement en gériatrie.
L'équipe du Dr C. Giroux (Valenciennes) a analysé les caractéristiques des populations de sujets âgés admises directement en gériatrie et de celles qui sont passées par les urgences. «L'accroissement de la population âgée et les risques d'engorgement des SAU (service d'accueil des urgences) nécessitent d'optimiser la prise en charge des sujets âgés en amont de l'hôpital», soulignent les auteurs. Ils ont mis en place une étude rétrospective sur les patients hospitalisés en court séjour de gériatrie et sur ceux entrés via le SAU dans ces services entre le 1er novembre 2006 et le 28 février 2007.
Au total, 473 patients ont été hospitalisés durant cette période dont 103 en entrée directe et 303 par le biais des urgences. Les caractéristiques démographiques des deux sous-populations étaient parfaitement similaires : prédominance féminine, diagnostic de sortie (à l'exception des troubles du comportement plus fréquents chez les patients passés par les urgences). Leur devenir était lui aussi similaire. «Il a été prouvé que les entrées directes limitent les coûts d'hospitalisation sur la durée totale de séjour, la réalisation d'examens complémentaires. Par ailleurs, ce type d'approche spécialisée permet une prise en charge mieux adaptée et plus rapide des patients déments», analysent les auteurs.
Congrès Urgences 2008.
Pronostic des chutes
Une étude menée à l'hôpital Cochin (Paris) montre que le retard à l'alerte chez les personnes âgées qui ont chuté tue plus que le traumatisme lui-même. L'équipe du Dr F. Bloch a analysé la mortalité à six mois, toutes causes confondues, des personnes de plus de 75 ans qui avaient été admises aux urgences pour chute.
Au total, 423 patients ont été inclus, il s'agissait dans les deux tiers des cas de femmes, âgées en moyenne de 86 ans. Au moment de l'admission, la plupart des malades ont été hospitalisés en raison de traumatismes orthopédiques.
A six mois, soixante-quatre des patients sont décédés. La mortalité était liée significativement à une diminution du degré d'autonomie, au sexe masculin, à une cause intrinsèque de la chute et à la survenue de conséquences métaboliques en rapport avec le délai entre la chute et le moment du recours aux soins.
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