LA CONSTIPATION chronique fonctionnelle de l’adulte est caractérisée par l’existence, depuis au moins six mois, de moins de trois selles par semaine, d’une insatisfaction lors de la défécation et de difficultés à exonérer. La définition « habituelle », fondée sur les critères de ROME II, ne tient pas compte de la fausse diarrhée de constipation avec alternance de selles dures et de selles liquides. La fausse diarrhée a donc été ajoutée dans la définition retenue après validation par un accord professionnel.
Si le cancer du côlon peut être à l’origine d’une constipation, la constipation n’est pas un facteur de risque du cancer du côlon. En revanche, la constipation chronique via les efforts de poussée favorise la pathologie hémorroïdaire, tout comme l’affaiblissement du plancher pelvien et le développement d’une incontinence anale.
Rechercher des signes d’alar-me.
Avant d’affirmer qu’une constipation chronique est purement fonctionnelle (et elle l’est dans au moins 90 % des cas), il faut rechercher et éliminer une cause organique. Un interrogatoire et un examen cliniques complets sont nécessaires avec une recommandation très forte (grade A) de pratiquer un toucher rectal. L’utilité d’un examen neurologique, lorsqu’un déficit sphinctérien est associé à la constipation, est soulignée par un accord professionnel. L’examen doit rechercher des signes d’alarme de pathologie organique sachant que la crainte essentielle reste le cancer du côlon.
Aucun examen biologique complémentaire n’est à effectuer systématiquement à la première consultation. Si la constipation persiste, on peut demander un bilan biologique comprenant glycémie, calcémie, hémogramme avec CRP, dosage de la créatinine et de la TSH (recommandation de grade C).
La coloscopie n’est pas non plus nécessaire en première intention chez tous les malades qui consultent pour une constipation chronique (recommandation forte de grade A). Le lavement baryté n’est pas recommandé, la coloscopie virtuelle (coloscan) n’a pas démontré son intérêt, du moins jusqu’à aujourd’hui.
La manométrie ano-rectale, le temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques, la défécographie, l’électromyographie du sphincter anal ne sont indiqués qu’en seconde intention chez des malades qui ne sont pas améliorés par une prise en charge thérapeutique initiale ou lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée.
Des mesures hygiénodiététiques.
Les mesures hygiénodiététiques font toujours partie du traitement de la constipation chronique ; elles comportent des conseils défécatoires qui seront adaptés à chaque patient :
– répondre à la sensation de besoin ;
– conserver un rythme régulier de défécation ;
– respecter une durée suffisante pour satisfaire le besoin ;
– respecter une intimité auditive, visuelle et olfactive dans la mesure du possible ;
– favoriser la position assise qui permet d’accentuer l’ouverture de l’angle ano-rectal.
Faut-il boire davantage pour lutter contre la constipation ? Non. D’après les données disponibles, augmenter sa ration hydrique quotidienne ne modifie ni la fréquence ni la consistance des selles. Quant à l’exercice physique, ses effets bénéfiques sur la constipation sont controversés dans la littérature. De toute façon, il est recommandé pour se maintenir en bonne santé et pas uniquement pour améliorer son transit intestinal.
La consommation de fibres est recommandée ; elle augmente la fréquence et la consistance des selles et, souvent, permet de réduire la consommation de laxatifs.
Laxatifs et biofeedback.
Les laxatifs recommandés dans le traitement de la constipation chronique de l’adulte sont les laxatifs de lest ; les laxatifs stimulants peuvent être recommandés, mais en médication de secours ou en deuxième intention, en tout cas sous contrôle médical en raison des effets indésirables parfois sévères.
Bien que la preuve scientifique de son efficacité ne soit pas formellement établie, la rééducation périnéale (biofeedback) est parfois utile dans le traitement de la constipation chronique. Le traitement chirurgical peut être le traitement d’un prolapsus ou d’une rectocèle importante (recommandation de grade C) et il doit être associé, dans ce cas, à une prise en charge globale, multidisciplinaire des autres troubles de la statique pelvienne fréquemment associés.
Dans de très rares cas, chez moins de 3 % des patients qui ont une constipation sévère, un traitement chirurgical par colectomie peut être envisagé s’il existe des arguments en faveur d’une inertie colique.
* Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand.
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