Améliorer la perfusion tissulaire, un nouvel enjeu thérapeutique

L'UN DES ENJEUX majeurs de la prise en charge des patients hypertendus reste aujourd'hui la prévention des complications ischémiques. Il est établi que l'hypertension artérielle (HTA) entraîne, chez la majorité des patients, une altération précoce de la perfusion des organes cibles, altération qui, à la lumière des travaux les plus récents, peut être reliée à des anomalies microvasculaires et, notamment, à une raréfaction artériolocapillaire.
Lors de l'hypertension artérielle, plusieurs études ont en particulier mis en évidence une raréfaction artériolocapillaire au niveau du myocarde : réduction du nombre de capillaires, hypertrophie des myocytes et augmentation de la distance entre les capillaires.
« Les mécanismes présidant à cette raréfaction capillaire ne sont pas encore totalement élucidés, mais il est clair qu'une augmentation de la pression artérielle entraîne une vasoconstriction puis, en quelques jours ou quelques semaines, une diminution de la densité capillaire, qui vient aggraver l'hypertension artérielle ; un cercle vicieux s'instaure alors », précise le Pr Bernard Levy (Inserm unité 689, hôpital Lariboisière, Paris). « Il est en outre probable que la diminution de la densité capillaire précède l'apparition de l'HTA, comme le suggère la moindre densité capillaire observée chez des enfants d'hypertendus. »

Diminution de la réserve coronaire.
Cela se traduit en clinique par une altération de la perfusion des différents organes cibles, notamment au niveau du myocarde et des reins. Récemment, une étude menée par J. J. Mourad et coll., au cours de laquelle la perfusion myocardique était mesurée grâce au PET scan, a mis en évidence une diminution de moitié de la réserve coronaire chez les hypertendus jeunes et asymptomatiques comparativement à des sujets normotendus.
« Les travaux récents suggèrent que les autres facteurs de risque cardio-vasculaire classiques altèrent eux aussi la perfusion tissulaire », poursuit le Pr Levy. « Toutes les études concordent en effet en mettant en évidence une diminution de la réserve coronaire chez les sujets intolérants au glucose, chez les diabétiques de type 2, baisse qui est encore plus marquée chez les diabétiques hypertendus. De même, plus le taux de LDL-cholestérol augmente, plus la réserve coronaire diminue. A l'inverse, l'augmentation du taux de HDL s'accompagne d'une amélioration de la perfusion myocardique, sur un modèle animal. Enfin, le tabagisme s'accompagne d'une baisse de la réserve coronaire, tandis que l'exercice physique contribue à augmenter la densité capillaire et donc la perfusion tissulaire. »
L'altération de la perfusion tissulaire apparaît donc comme un dénominateur commun à tous les facteurs de risque, ce qui n'est pas sans impact sur la thérapeutique.

Préserver le réseau microvasculaire.
« En particulier, en termes de prise en charge de l'HTA, il est important aujourd'hui d'évaluer la capacité des traitements à préserver le réseau microvasculaire et donc la perfusion tissulaire. Si tous les antihypertenseurs permettent, peu ou prou, une baisse similaire des valeurs de pression artérielle, tous n'ont pas le même impact sur la réserve coronaire. Après un an de traitement, à baisse de pression artérielle comparable, la réserve coronaire augmente sous IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion), mais n'est pas modifiée sous ARA 2 (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2). Récemment, il a été montré que la plurithérapie perindopril-indapamide (Preterax) permet de normaliser, après six mois de traitement, la réserve coronaire (qui passe alors de 2 à 5). Cet effet bénéfique pourrait s'expliquer par un impact direct de cette stratégie thérapeutique sur la densité capillaire », conclut le Pr Levy.

4es Rencontres franco-italiennes de l'hypertension organisées par les Laboratoires Ardix-Therval Médical.