Altitude : une fréquence élevée d'oedèmes pulmonaires asymptomatiques

Publié le 27/01/2002

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L'incidence et la sévérité des troubles liés à l'altitude sont dépendants de plusieurs variables : la rapidité d'ascension, l'altitude finale, le temps passé à basse altitude avant l'ascension, le fait de dormir en altitude et un ensemble d'éléments physiologiques propres au sujet. Le mal aigu des montagnes est fréquent au-dessus de 2 500 mètres, 25 % des personnes allant à 3 000 m en sont affectées et plus de 40 % à 4 000 m. L'dème pulmonaire de haute altitude (OPHA), qui, à l'inverse du mal aigu des montagnes, peut menacer le pronostic vital, est moins fréquent (5 % des adultes qui vont au-dessus de 3 500 m). La mortalité en l'absence de traitement est de 44 % versus 6 % si des manuvres de sauvegarde sont effectuées (supplémentation en oxygène, redescente à une altitude plus basse ou les deux).

Certains individus apparaissent particulièrement sensibles à l'OPHA, les symptômes réapparaissant lorsqu'ils reprennent les ascensions.

Ascensions modérées, efforts moyens

Soupçonnant que l'OPHA subclinique est plus fréquent qu'on ne le suppose, y compris pour des ascensions modérées réalisées au prix d'efforts moyens, George Cremona (Milan, Italie) et coll. ont examiné 262 grimpeurs se livrant à l'escalade du mont Rosa (4 559 m) avant le départ et une heure après l'arrivée au sommet (environ vingt-quatre heures plus tard). Ils ont utilisé des méthodes très sensibles pour détecter un dème pulmonaire : radiographie thoracique, ECG, examen physique, spirométrie, oxymétrie, recherche de crépitants à l'auscultation.
Un seul grimpeur a dû être évacué pour OPHA. On trouve un diagnostic d'dème pulmonaire clinique ou radiologique chez 15 % (n = 40) des 262 personnes. Les réponses au questionnaire du Lake Louise (un outil de recherche pour quantifier les symptômes du mal des hauteurs) révèlent un certain nombre d'dèmes chez des personnes au sommet, sans signes cliniques évidents associés. On décèle ainsi l'existence d'dèmes subcliniques chez 74 % des individus testés, sans qu'ils n'aient ni signes radiologiques ni signes auscultatoires d'dème.

Râles crépitants fréquents

Au total, seulement 23 % du groupe des grimpeurs étudiés étaient indemnes d'dème pulmonaire clinique ou subclinique arrivés au sommet. Mais une seule personne a été atteinte de manière suffisamment grave pour devoir être évacuée. Les râles crépitants sont fréquents à l'auscultation des personnes en altitude, mais sont considérés comme sans signification clinique importante. Cette étude le confirme.
Quelles sont les implications de ces observations ? interroge Larry A. Sonna dans un éditorial. Tout d'abord, elle fait prendre conscience que les troubles de l'équilibre hydrique pulmonaire sont fréquents à des altitudes atteintes par de nombreux vacanciers grimpeurs. Entre 15 et 27 % d'entre eux vont présenter des râles crépitants à 3 600-4 600 m.
Seule une minorité est susceptible d'avoir un OPHA suffisamment important pour nécessiter une redescente immédiate.
« La décision de descendre doit dépendre d'autres facteurs que les crépitants, tels que la présence ou non de signes cliniques, leur sévérité et la rapidité avec laquelle l'état général du patient s'altère. » Cette décision doit tenir compte des dangers éventuels extérieurs, comme ceux liés au climat ou à la pente. Si la descente se révèle momentanément impossible, les chambres portables hyperbares d'oxygénation peuvent être utilisées. La nifédipine, en tant que traitement médicamenteux de l'OPHA, devrait être réservée aux cas sévères, lorsqu'il n'y a pas de possibilité d'oxygénation supplémentaire ni de descente.

« The Lancet », vol. 359, 26 janvier 2002, pp. 303-309, et éditorial, pp. 276-277.

Les trois manifestations du mal d'altitude

Voilà des siècles que l'on connaît les risques associés à l'ascension en haute altitude. Depuis le XIXe siècle, on sait que les effets physiologiques de l'altitude ne sont pas dus à une diminution de la pression barométrique, mais à la baisse de la pression partielle de l'oxygène inspiré. Les trois manifestations du mal des hauteurs sont :
- Le mal aigu des montagnes, caractérisé par une céphalée accompagnée de malaise, de fatigue et de symptômes gastro-intestinaux (anorexie, nausées, vomissements), un vertige et des troubles du sommeil.
- L'dème pulmonaire de haute altitude (OPHA), dème non cardiaque, qui se présente dans sa forme typique par une dyspnée avec tachypnée, une toux oppression thoracique, une cyanose. La radio montre un infiltrat pulmonaire souvent systématisé.
- L'dème cérébral de haute altitude, état grave, provoque une ataxie, des troubles de la conscience et, s'il progresse, un décès par engagement cérébral.

Dr Béatrice VUAILLE