CONGRES HEBDO
Définie, selon les recommandations actuelles, comme un syndrome douloureux complexe (de type I), l'algoneurodystrophie nécessite une prise en charge multidisciplinaire associant une rééducation, des traitements médicamenteux et éventuellement une approche psychothérapique. Le premier volet du traitement repose sur la rééducation, éventuellement associée à la physiothérapie, qui doit être considérée comme primordiale. Il est cependant impératif que celle-ci soit indolore et donc progressive afin de ne pas réactiver le processus algodystrophique. La rééducation peut être complétée par la neurostimulation transcutanée qui, dans certaines études ouvertes, a montré des résultats intéressants. La neurostimulation par voie médullaire reste à l'étude. Comme pour toute maladie chronique, l'algonodystrophie peut également nécessiter une intervention psychothérapique avec prescription éventuelle d'antidépresseurs. La prévention de la survenue de l'algoneurodystrophie est aussi primordiale, dans certaines situations à risque bien connues. Si la prise en charge de la douleur en périopératoire ou en posttraumatique est actuellement correctement réalisée, il faut encore savoir instituer des mesures antalgiques lorsque la douleur survient de façon différée.
Parmi les médicaments disponibles, la calcitonine, quelle que soit son origine, humaine ou animale, constitue le traitement de première intention, malgré le peu d'études contrôlées réalisées. Son administration, de préférence vespérale, d'une injection quotidienne par voie sous-cutanée ou intramusculaire de 100 UI doit cependant être précédée une demi-heure avant par l'ingestion d'un anti-émétique afin de diminuer les effets secondaires. Il faut toutefois rappeler que les abandons de traitement pour effets adverses ne représentent pas plus de 10 % des cas. En France, la calcitonine par voie nasale n'est pas disponible. En cas d'amélioration, portant sur les douleurs et les troubles vasomoteurs après deux ou trois semaines de traitement, la posologie est diminuée à une injection deux ou trois fois par semaine pendant environ trois semaines. En revanche, si après de dix à quinze jours de traitement, aucune amélioration n'est constatée, il n'est pas nécessaire de poursuivre les injections et il faut alors s'orienter vers d'autres thérapeutiques. A côté de la calcitonine, il faut de ce fait citer les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, dont la prescription est quasi systématique, et dont l'effet est purement symptomatique antalgique. Quant aux corticoïdes, ils n'ont pas leur place dans le traitement, d'autant qu'ils ont un rôle délétère sur la minéralisation osseuse. Les bêtabloquants et la griséofulvine, classiquement préconisés, restent d'un maniement difficile sans bénéfice démontré par des études contrôlées tout comme le buflomédil per os. Récemment, les bisphosphonates, essentiellement représentés dans cette indication par le pamidronate (Aredia), ont montré leur efficacité dans des études ouvertes. La posologie moyenne est d'une perfusion intraveineuse de 60 mg le plus souvent renouvelée trois jours de suite, soit une dose totale de 180 mg. Ce traitement peut être renouvelé de trois à six mois plus tard si nécessaire. Si ces produits semblent témoigner d'une efficacité intéressante dans les études ouvertes, aucune étude contrôlée n'a été réalisée afin de confirmer ces résultats ; l'indication demeure hors AMM.
A côté des traitements médicamenteux se situent les blocs sympathiques. Les blocs à la guanéthidine, qui sont de maniement difficile et peuvent entraîner des effets secondaires notables, en particulier cardio-vasculaires, sont quasiment abandonnés aujourd'hui. Ce n'est pas le cas des blocs au buflomédil qui sont utilisés par quelques équipes françaises bien que les modalités d'administration demeurent encore imprécises. Les blocs ganglionnaires pour l'atteinte des membres supérieurs semblent apporter de bons résultats, mais aucune étude contrôlée n'a été réalisée. Quant à la sympathectomie chirurgicale, elle est devenue exceptionnelle.
Le diagnostic de fibromyalgie est souvent difficile
Caractérisée, tout comme l'algoneurodystrophie, par des incertitudes physiopathologiques, la fibromyalgie est un syndrome fréquemment observé, représentant de 5 à 20 % des pathologies vues en consultation rhumatologique. La première difficulté est cependant d'asseoir le diagnostic qui est souvent difficile à poser dans la mesure où la fibromyalgie peut être primitive mais aussi s'intriquer avec d'autres pathologies telles qu'un syndrome de Gougerot-Sjögren, une polyarthrite rhumatoïde ou un lupus. Une fois le diagnostic porté, ce qui nécessite parfois l'aide du spécialiste, il est nécessaire de mettre en place une prise en charge thérapeutique qui s'appuie là encore sur les médicaments, la médecine physique et la psychothérapie. Parmi les molécules utilisées, il faut surtout citer les antalgiques de palier I et II ainsi que les antidépresseurs à dose antalgique (imipramine : de 5 à 10 gouttes le soir), éventuellement associés à des anxiolytiques ou à des hypnotiques. Les antiépileptiques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine seront proposés en seconde intention, en cas d'échec ou d'intolérance aux premiers. La rééducation, qui doit être très progressive, a pour objet de lutter contre le déconditionnement à l'effort et la diminution du tonus musculaire, en restant le moins algique possible. La psychothérapie, qu'elle soit de soutien ou comportementale, constitue enfin un outil précieux, un antécédent de dépression ou une dépression actuelle étant retrouvée dans deux tiers des cas. Il peut être utile de lui adjoindre une relaxation. Les programmes multidisciplinaires axés sur l'éducation et les thérapies cognitivo-comportementales donnent de bons résultats, l'objectif étant plus l'amélioration de la fonction que de la douleur.
D'après un entretien avec le Dr Othmane Mejjad, CHU de Rouen.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature