Algie vasculaire de la face : stimulation stéréotaxique chez un patient

Chez un patient de 39 ans souffrant d'une algie vasculaire de la face intraitable, des Italiens ont été couronnés de succès en effectuant la stimulation stéréotaxique de la substance grise hypothalamique postérieure.
L'algie vasculaire de la face (« cluster headache » des Anglo-Saxons, terme qui évoque le caractère en salves des douleurs) est la forme la plus sévère des céphalées primaires. La scintigraphie à émission de positrons a montré une activation de la substance grise hypothalamique postéro-inférieure homolatérale pendant les crises et l'IRM a objectivé des altérations dans la même zone. Ce qui suggère que ce trouble prend naissance dans cet endroit.
Dans le « New England Journal of Medicine », des Italiens (Massimo Leone et coll., Milan) rapportent l'observation d'un patient de 39 ans, droitier, qui depuis cinq ans, de deux à cinq fois par jour, a des douleurs excruciantes de trente minutes à quatre heures, associées à un net gonflement oculo-facial. Dans 90 % des cas, ces douleurs siègent à droite ; elles ne sont jamais bilatérales. Un bilan complet, avec IRM, angio-IRM et angiographie, élimine d'autres causes. Aucun médicament n'apporte de bénéfice notable. A la deuxième tentative, la rhizotomie thermique percutanée fait disparaître les douleurs à droite. Malheureusement, les crises gauches s'aggravent et miment exactement celles qui étaient situées à droite. Le patient ayant déjà perdu son œil droit (hémorragie du vitrée), on ne peut pas tenter de chirurgie trigéminée gauche en raison du risque potentiel de séquelle cornéenne qui pourrait entraîner la perte de l'œil gauche. Les Italiens pensent donc que la stimulation de la substance grise homolatérale postéro-inférieure pourrait être efficace. Sous anesthésie locale, ils mettent en place une électrode 6 mm en arrière du point central entre les commissures antérieure et postérieure, 2 mm à gauche de la ligne médiane et 8 mm en dessous du plan commissural. La stimulation électrique peropératoire n'induit pas d'effet secondaire. Un générateur permanent est placé en position sous-claviculaire, connecté au dispositif par un tunnel sous-cutané.
La stimulation thérapeutique, continue et unipolaire, est effectuée à 180 Hz, 3 V, avec des impulsions de 60 μs ; elle entraîne une disparition des crises en 48 heures. Quand on l'interrompt à l'insu du patient, les crises réapparaissent en 48 heures. Quand elle est reprise, les crises disparaissent à nouveau en deux jours. Treize mois après l'intervention, le patient n'a toujours pas de douleur. « La précision et la sécurité de cette méthode suggèrent qu'elle devrait être essayée chez d'autres patients ayant une algie vasculaire de la face chronique intraitable », concluent les auteurs

« New England Journal of Medicine » du 8 novembre 2001, pp. 1 428-1 429.