Les infections cutanées de l'enfant sont essentiellement dues à des staphylocoques dorés (S. aureus) (70 %) et à des streptocoques du groupe A (SGA) (30 %). L'antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte le développement croissant de résistance aux antibiotiques de ces souches bactériennes, ainsi que de la sévérité de l'infection.
LES MACROLIDES ont longtemps été considérés comme le traitement de choix des infections cutanées, mais le pourcentage de SGA résistants à ces antibiotiques dépasse maintenant les 25 %. Il n'est donc plus possible de les prescrire systématiquement en première intention. En ce qui concerne le staphylocoque doré, même si le pourcentage de souches résistantes à la pénicilline (SARM) reste inférieur à 10 % en France, un contrôle bactériologique des prélèvements cutanés reste de mise.
Un grand nombre de lésions cutanées bénignes, comme l'impétigo et les lésions purulentes localisées, peuvent bénéficier d'un traitement local par antibiothérapie locale ou drainage chirurgical.
L'impétigo primitif et secondaire (dermatoses et plaies surinfectées) est dû à S. aureus et/ou à SGA. Après un lavage soigneux à l'eau et au savon, une antibiothérapie locale par mupirocine ou acide fusidique est recommandée dans les formes peu sévères, c'est-à-dire lorsque la surface cutanée atteinte est < 2 % de la surface corporelle totale, que le nombre de sites lésionnels est ≤ 5 et que l'extension est lente. Dans les formes plus sévères, une antibiothérapie par voie générale anti- S.aureus et anti-SGA est nécessaire.
Le staphylocoque doré est le seul agent responsable des lésions purulentes, telles que furoncles et abcès. L'antibiothérapie locale n'ayant pas démontré son efficacité, ces lésions doivent être traitées par drainage, associé ou non à une antibiothérapie orale. Il est souvent suffisant lorsque les lésions sont limitées. En revanche, une antibiothérapie par voie générale est recommandée en plus du traitement chirurgical de la lésion s'il s'agit d'une infection sévère et de progression rapide ou d'un abcès > 5 cm, si sont présents une dermohypodermite, des signes systémiques, une comorbidité ou une immunodépression, si l'âge est < 6 mois ou si la localisation est difficile.
Quand un traitement par voie générale est nécessaire, la résistance croissante des streptocoques du groupe A (SGA) aux macrolides incite à privilégier les traitements probabilistes par les bêta-lactamines. L'absence d'études cliniques randomisées oblige à se référer aux critères pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques, pour sélectionner la molécule la plus active. Selon ces critères, l'association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j) est la mieux adaptée au traitement des infections par S.aureus et/ou SGA et les pénicillines M ne sont plus recommandées. En cas d'allergie aux pénicillines, une céphalosporine de première génération est indiquée car l'allergie croisée à ces deux antibiotiques est exceptionnelle.
Traitement parentéral des formes sévères.
Depuis la conférence de consensus de janvier 2000, le terme de dermohypodermite bactérienne remplace celui d'érysipèle et la dermohypodermite bactérienne nécrosante remplace la fasciite nécrosante.
Les dermohypodermites non nécrosantes (érysipèle, cellulite) sont classiquement dues au SGA, plus rarement à S.aureus. Leur traitement chez l'enfant se fait en milieu hospitalier par voie parentérale avec une bêta-lactamine en première intention. L'association amoxicilline-acide clavulanique (100 mg/kg/j) est le traitement de référence. Lorsque les signes régressent, un relais par voie orale est envisagé, mais le traitement doit être maintenu pendant de 10 à 20 jours.
La dermohypodermite nécrosante est une pathologie rare d'origine communautaire, avec un risque majeur de survenue associé à un antécédent récent de varicelle. En plus du traitement symptomatique, l'antibiothérapie doit être initiéerapidement. L'association amoxicilline-acide clavulanique (100 mg/kg/j) est indiquée en raison de son action anti- S.aureus et anti-SGA. En cas d'infection sévère avec des signes toxiniques, il convient d'adjoindre la clindamycine (40 mg/kg/j en 3 ou 4 perfusions) qui est apparentée aux macrolides, en raison de son action sur la synthèse protéique et, donc, sur la synthèse des toxines bactériennes. En cas de résistance aux macrolides, la rifampicine représente une alternative acceptable.
L'épidermolyse staphylococcique est due à des souches de S.aureus productrices de toxines érythrogènes. Dans les formes limitées à quelques bulles localisées, un traitement oral par amoxicilline-acide clavulanique est suffisant. Si l'épidermolyse est généralisée et/ou associée à des manifestations toxiniques (tachycardie, hypotension, pâleur), le traitement repose sur l'administration parentérale de l'association amoxicilline-acide clavulanique + clindamycine jusqu'à disparition des signes généraux. Dans les formes étendues, une réanimation hydroélectrolytique et des soins locaux similaires à ceux utilisés chez les grands brûlés peuvent être nécessaires.
D'après la communication du Dr Florence Moulin, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris.
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