LA MEDECINE EN 2003

AINS et triptan sur la même ordonnance pour mieux soulager le migraineux

Publié le 18/12/2003

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NEUROPSYCHIATRIE

La prescription conjointe d'un AINS et d'un triptan demande au médecin un effort pédagogique particulier. En effet, il faut que le patient comprenne bien la démarche : il doit prendre d'abord l'AINS, puis, dans un second temps, s'il n'est pas suffisamment soulagé au bout de deux heures, le triptan. Si au cours de trois ou quatre crises consécutives, l'AINS s'est révélé inefficace, le triptan doit être pris d'emblée, c'est-à-dire en première intention dès le début de la céphalée. Cette coprescription a pour objectif de soulager le patient le plus rapidement possible et d'éviter l'engrenage aboutissant à une automédication de plus en plus abusive et in fine à l'apparition de CCQ (céphalées chroniques quotidiennes).
Tous les triptans ont une efficacité comparable. En agissant sur les récepteurs 5 HT1B D, ils inhibent ainsi l'inflammation neurogène et la vasodilatation supposées être à l'origine de la céphalée migraineuse. Leur efficacité porte sur la céphalée, mais aussi sur les symptômes associés digestifs et la phono-photophobie. Le traitement doit être pris le plus précocement possible, dès le début de la céphalée. En revanche, en cas de migraine avec aura, le triptan ne doit pas être administré pendant l'aura, mais seulement quand débute la céphalée.
Pour tous les patients, quel que soit le traitement, il est recommandé de comptabiliser le nombre de prises par mois pour repérer une utilisation abusive, fréquentes avec les antalgiques non spécifiques, rares, tout du moins jusqu'à présent, avec les triptans.
La décision de mettre en route un traitement de fond s'appuie, d'une part, sur la fréquence des crises et l'importance de leurs répercussions familiales, sociales et professionnelles, et, d'autre part, sur l'évaluation de la consommation d'antalgiques spécifiques et non spécifiques. En pratique, si le patient consomme, depuis trois mois, entre 6 et 8 unités de traitement de crise par mois, il faut envisager un traitement prophylactique pour éviter un abus médicamenteux.
L'instauration de ce traitement doit être discutée et décidée avec le patient ; celui-ci doit bien comprendre que le traitement de fond ne supprime pas les crises, mais qu'il réduit leur fréquence et leur intensité. L'objectif est de maîtriser suffisamment les crises pour que la migraine ne soit plus un handicap.
Il faut également le prévenir du délai d'action de ces médicaments. Leur efficacité, définie par une réduction des crises d'au moins 50 %, ne peut être appréciée qu'au terme de trois mois. En cas d'échec, la posologie peut être augmentée, en l'absence d'effets indésirables, ou un autre traitement de fond peut être proposé. en cas d'échecs répétés se pose la question de l'observance ou celle d'un abus médicamenteux.
Le traitement de fond est débuté en monothérapie à doses progressives. S'il est efficace, il est prescrit pour une période de neuf mois. Une nouvelle évaluation permet alors de tenter une diminution progressive et, éventuellement, de l'arrêter. Si la baisse des doses entraîne une reprise des crises, le traitement doit être repris pour plusieurs mois.
Aucune molécule n'a démontré sa supériorité. Le choix est en fait guidé surtout par les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et les éventuelles pathologies associées.
En première intention, l'ANAES recommande d'utiliser l'un des quatre médicaments suivants : propranolol, métoprolol, oxétorone et amitriptyline ; en seconde intention, on optera pour l'un des cinq produits suivants : pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine.
Le méthysergide est efficace, mais il doit être réservé aux migraines sévères résistantes aux autres traitements, car il expose au risque de fibrose rétropéritonéale.
La dihydroergotamine est largement utilisée dans notre pays, mais, si sa tolérance est bonne, son efficacité reste à confirmer.
La diffusion de ces recommandations pratiques et précises devrait aboutir à une meilleure prise en charge de la maladie migraineuse, une affection dont les conséquences familiales et sociales sont lourdes.