Le groupe de travail présidé par le Pr Gilbert Lagrue souligne d'abord l'importance de la motivation du fumeur, qui évolue selon « un lent processus de maturation toujours progressif ». La première étape de l'aide à l'arrêt du tabac sera donc d'évaluer et de renforcer la motivation.
La deuxième étape est celle du sevrage, qui peut durer plusieurs mois. Outre la dépendance à la nicotine (test de Fagerström), on évaluera les troubles psychologiques associés et les éventuelles autres conduites addictives (alcool, cannabis).
La troisième phase sera celle de la prévention et du traitement des fréquentes rechutes de tabagisme, qui « ne doivent pas être considérées comme des échecs, mais comme une étape vers le succès final ».
Trois méthodes thérapeutiques ont montré leur efficacité : les substituts nicotiniques, le bupropion LP et les thérapies cognitives et comportementales. Le traitement nicotinique de substitution, qui présente un rapport bénéfice/risque particulièrement élevé, sera privilégié. Lors de la phase initiale de sevrage, la durée recommandée va de 6 semaines au minimum à 6 mois au maximum. Le bupropion LP, qui agit sur le système nerveux central, sera prescrit pour 7 à 9 semaines ; il n'est pas recommandé d'utiliser en même temps les substituts nicotiniques. Un suivi et un accompagnement psychologiques seront toujours associés à la prescription des médicaments du sevrage. Quant aux psychothérapies comportementales et cognitives, elles ne seront maniées que par des praticiens ayant une formation spécifique.
Selon le degré de dépendance
Pour les patients non ou peu dépendants (jusqu'à 4 points au test de Fagerström, 50 % des fumeurs), un sevrage sans aide médicamenteuse est le plus souvent possible. Il faudra une relation de qualité avec le médecin traitant, le soutien de l'entourage et éventuellement une automédication de substituts nicotiniques.
Pour les 20 % de fumeurs moyennement dépendants (5 et 6 points au test), l'aide de professionnels de santé (sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes...) ayant reçu une formation élémentaire sera efficace, avec le recours aux substituts nicotiniques.
En cas de forte dépendance (plus de 7 points au test, 30 % des fumeurs), une aide médicalisée, avec prise en charge pharmacologique, est indispensable : le fumeur la trouvera chez le généraliste ayant acquis une formation et une expérience dans l'aide à l'arrêt du tabac. L'intervention des tabacologues sera réservée aux formes les plus sévères, avec dépendance importante, comorbidité anxiodépressive et conduites addictives associées.
Pour prévenir les rechutes, un suivi prolongé, six mois au moins, s'impose. En cas de rechute, un soutien psychologique prolongé, éventuellement associé à une thérapie comportementale et cognitive, est recommandé. Une reprise du traitement pharmacologique peut être nécessaire.
* Voir notamment le site de l'AFSSAPS : http://afssaps.fr.
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