Complications cardio-vasculaires et rénales

ADVANCE, un progrès important dans la prévention chez les diabétiques

Publié le 31/01/2008

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LE DIABÈTE est un facteur de risque cardio-vasculaire reconnu. En utilisant les données de l'étude de Framingham, O.-H. Franco et coll. ont cherché à quantifier cette information. Ces auteurs ont montré (1) que, chez les plus de 50 ans, le diabète s'accompagne d'une augmentation significative du risque de maladie cardio-vasculaire qui est multiplié par 2,5 chez les hommes et 2,4 chez les femmes. De plus, le diabète réduit l'espérance de vie de 7,5 ans chez les hommes et de 8,2 ans chez les femmes. Selon des données américaines, 55 % des décès chez les diabétiques seraient en rapport avec une affection cardiaque, en particulier une insuffisance coronaire et 10 % avec une pathologie cérébro-vasculaire ischémique (2). Ces données s'expliquent notamment par l'existence d'une atteinte importante de l'arbre vasculaire au cours de la maladie diabétique, des gros troncs artériels jusqu'aux plus fins vaisseaux capillaires. Ces altérations participent en particulier au risque élevé de complications macrovasculaires. Ainsi, même en l'absence de sténose patente, la réserve coronaire est diminuée chez les diabétiques. Enfin, cette meilleure compréhension de la maladie diabétique souligne l'intérêt d'évaluer des traitements disposant d'une action spécifique sur l'arbre vasculaire pour faire face au risque cardio-vasculaire accru chez les diabétiques de type 2.

Evaluation de l'association fixe périndopril-indapamide.

Ces données rendent compte de l'intérêt suscité par les résultats de l'étude ADVANCE récemment publiée (3). Elle avait pour objectif de déterminer si, chez des patients diabétiques de type 2 par ailleurs bien traités, l'adjonction de l'association périndopril-indapamide, dont l'impact vasculaire étendu est démontré, permet de réduire l'incidence des événements cardio-vasculaires et rénaux, indépendamment du niveau tensionnel des malades à l'inclusion.

Les patients ont été aléatoirement assignés à recevoir soit l'association fixe périndopril 2 mg-indapamide 0,625 mg, puis périndopril 4 mg-indapamide 1,25 mg, soit un placebo. Parallèlement, ceux-ci ont également été assignés aléatoirement à recevoir soit un traitement intensif à base de gliclazide LM, l'hémoglobine glycosylée cible étant inférieure ou égale à 6,5 %, soit un traitement médicamenteux habituellement préconisé par les recommandations en vigueur. La durée moyenne du suivi est de 5,5 ans pour l'ensemble de l'étude. Au total, 11 140 diabétiques de type 2 ont été inclus dans cette vaste étude, coordonnée par J. Chalmers et S. Mac Mahon (Sydney, Australie).

Un argument fort.

A l'issue d'un suivi de 4,3 années, le risque relatif d'événement macro- ou microvasculaire majeur a diminué de 9 % sous périndopril-indapamide, par comparaison avec le groupe placebo. Cette réduction du risque a été comparable, pour les deux types d'événements, macro- et microvasculaires. Le risque relatif de décès cardio-vasculaire a été diminué de 18 % et la mortalité globale de 14 %, ces deux diminutions étant également statistiquement significatives. Aucune différence d'efficacité n'est apparue en fonction du niveau tensionnel des patients à l'inclusion, ni en fonction des éventuelles thérapeutiques associées.

Comme l'avait souligné J. Chalmers lors de la présentation initiale des résultats, «les bénéfices observés dans l'étude ADVANCE ont été obtenus en plus de ceux déjà qui étaient déjà apportés par les traitements actuels de ces patients, et si les données observées dans l'étude ADVANCE étaient appliquées à la moitié de la population mondiale souffrant de diabète, on éviterait ainsi plus d'un million et demi de morts en cinq ans... Il existe maintenant un argument fort pour appliquer un traitement systématique par Preterax aux diabétiques de type2».

Journée monothématique coeur et diabète, sous la tutelle de la SFC et de l'Alfediam. D'après le symposium présidé par les Prs N. Danchin et Ph. Passa. Communications de Nicolas Danchin, Michel Marre et Samy Hadjadj.

Références
(1) O.H. Franco et coll. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. « Arch Intern Med » 2007 ; 167 : 1145-51.
(2) L.S. Geiss et coll. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In : Diabetes In America, 2nd ed. Washington, DC : U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 1995 ; DHHS publication no. (NIH) 95-1468 [en ligne : diabetes.niddk.nih.gov].
(3) A. Patel ; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial) : a randomised controlled trial. « Lancet » 2007 ; 370 : 829-40.

> Dr P. C.