D'APRÈS une analyse portant sur 1 108 patients, les facteurs de mauvais pronostic des vascularites nécrosantes (périartérite noueuse, polyangéite microscopique, syndrome de Churg et Strauss et granulomatose de Wegener) sont : une créatininémie > 150 mmol/l, un âge > 60 ans, une cardiomyopathie spécifique et une atteinte digestive sévère. Par rapport à la première version du FFS (Five Factor Score), la protéinurie et l'atteinte cérébrale ont disparu, alors que l'âge est apparu.
Dans les polyangéites microscopiques (PAM), les ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires) de spécificité anti-MPO (myéloperoxydase) sont présents dans plus de 50 % des cas et dans 80 % des cas lorsqu'il existe une atteinte rénale. Ils sont présents dans moins de 40 % des angéites de Churg et Srauss (SCS).
Les ANCA de spécificité anti-PR3 (protéinase 3) sont retrouvés dans plus de 80 % des cas de maladie de Wegener systémique où ils ont une valeur diagnostique majeure.
À l'inverse, le titre des ANCA n'a aucune valeur pronostique et sa persistance (en l'absence de signes cliniques) ou son apparition ne peuvent être un outil d'adaptation thérapeutique. Toutefois, leur réapparition peut précéder une rechute imposant une surveillance plus rapprochée des malades. Des rechutes sans réapparition des ANCA peuvent aussi être observées.
Traitement des vascularites nécrosantes.
La polyarthrite noueuse (PAN) s'est raréfiée depuis les mesures préventives des infectons par le virus de l'hépatite B (VHB) : vaccination contre l'hépatite B, mesures globales antivirales. Cette diminution de fréquence porte aussi sur les PAN non associées au VHB (soulevant l'hypothèse qu'un virus non identifié soit en cause).
Quand existe une atteinte rénale (essentiellement en l'absence de VHB), la prednisone (à la dose de 1 mg/kg/j pendant 3 semaines, avec une décroissance pour obtenir une dose < 20 mg/j en trois mois) est associée au cyclophosphamide en bolus (dont la toxicité est moindre que la voie orale). Un bolus de 0,6 g/m2 est administré à J0, J15, J30, puis tous les 21 jours. Un total de 6 bolus (voire 9, si le contrôle est incomplet) doit être réalisé, relayé par l'azathioprine (2 mg/kg/j). La durée totale du traitement (à évaluer) est de 18 à 24 mois.
Les vascularites à ANCA avec atteinte rénale.
Le traitement des vascularites à ANCA avec atteinte rénale repose sur la prednisone et le cyclophosphamide, selon le même schéma que décrit précédemment. Le relais du cyclophosphamide est l'azathioprine plus que le méthotrexate qui peut avoir une toxicité rénale. La durée du traitement se situe entre 18 et 24 mois.
La maladie de Wegener doit toujours être traitée par l'association CS et IS, quelle que soit sa sévérité et jamais par CS seuls. L'existence d'une insuffisance rénale terminale au cours de la maladie de Wegener ne doit pas conduire à l'arrêt de l'IS avant le terme prévu. Le taux de rechute de la maladie de Wegener traitée par CS et IS est de 50 % à deux ans, celui de la PAM de 35 % et du SCS de 25 %.
Des stratégies thérapeutiques pour diminuer le taux de rechutes sont à l'étude : prolonger la durée du traitement ou utiliser des anti-CD20. Les anti-CD20 sont actuellement évalués versus cyclophosphamide en traitement d'attaque des vascularites avec ANCA.
En cas de rechutes, le traitement initial peut être repris. Dans les formes réfractaires, des protocoles sont en cours pour évaluer l'efficacité des anti-CD20, des anti-TNF et des IgIV.
Par ailleurs, les échanges plasmatiques n'augmentent pas la survie des malades. Ils doivent toutefois être proposés systématiquement en cas d'hémorragie alvéolaire et d'insuffisance rénale avec créatinémie > 500 mmol/l (7 échanges plasmatiques sur deux semaines associés aux corticostéroïdes et immunosuppresseurs) permettant d'obtenir une amélioration de la fonction rénale d'au moins 20 %.
Enfin, deuxième cause de mortalité après la vascularite, les infections doivent être prévenues : la prophylaxie de la tuberculose, en cas d'antécédents ou d'IDR positive, est systématique, ainsi que celle de la pneumocystose (cotrimoxazole 80/400 mg/j) qui doit être prolongée plusieurs mois après l'arrêt du traitement, temps nécessaire à la reconstitution de l'immunité.
Les vascularites avec cryoglobulinémie.
Les cryoglobulinémies ne doivent être traitées que lorsqu'elles sont symptomatiques.
Le traitement des cryoglobulinémies de type 1 repose sur celui de la maladie de fond (hémopathies lymphoïdes) et les échanges plasmatiques.
Les vascularites des cryoglobulinémies de type 2 et 3 sont associées au virus de l'hépatite C dans 90 % des cas et leur traitement repose sur les antiviraux. En cas d'échec, des études sont en cours pour évaluer l'indication des anti-CD20. Dans les formes sévères, le recours aux CS et IS est nécessaire malgré une stimulation constante de la réplication virale.
Les vascularites de type 2 ou 3 non VHC sont à traiter par CS, associés ou non aux IS en fonction de la sévérité.
Le purpura rhumatoïde de l'adulte.
La mortalité du purpura rhumatoïde chez l'adulte est surtout liée à l'atteinte digestive ; le traitement comprend alors des CS et des IS (cyclophosphamide). L'atteinte rénale, en fonction des résultats de la PBR, peut être traitée par CS seuls ou associés au cyclophosphamide.
Actuellement, le taux de rémission des vascularites nécrosantes est supérieur à 80 % lorsque le traitement (molécules, doses, durée) est bien conduit.
Les modalités des traitements et les protocoles évoqués peuvent être consultés sur le site du groupe français des vascularites (GFEV)**.
* D'après un entretien avec le Pr Loïc Guillevin, service de médecine interne, hôpital Cochin, président du GFEV. Le service de médecine interne du Pr Loïc Guillevin est labellisé en tant que centre de référence groupe 1, maladies auto-immunes et maladies systémiques rares, en particulier les vascularites nécrosantes et la sclérodermie systémique.
** www.vascularites.org.
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