Actualités pour le suivi par le médecin généraliste

Epileptiques, diabétiques: des grossesses à préparer

Le risque de malformations foetales est accru en cas d'épilepsie ou de diabète maternels. C'est pourquoi, chez les femmes diabétiques et épileptiques, il est recommandé de préparer la grossesse et d'équilibrer les traitements avant la conception.

Chez une femme épileptique, il est souhaitable d'avoir l'avis et l'accord du neurologue, en essayant de privilégier les monothérapies à dose efficace. La lamotrigine est l'antiépileptique, qui, classiquement, présente le moins de risque pour la grossesse. Il ne faut pas oublier, en prévention des anomalies de fermeture du tube neural, la prescription d'acide folique (à la dose de 0,5 mg/j), 3 mois avant l'arrêt de la contraception jusqu'aux deux premiers mois de grossesse.

Chez une femme diabétique qui envisage une grossesse, il faut insister sur l'importance d'un équilibre glycémique parfait (HbA1c < 6,5 g/l), dès avant la conception. En cas de traitement antidiabétique oral, le passage à l'insuline doit être réalisé au mieux trois mois avant l'arrêt de la contraception. Il est enfin légitime d'actualiser le dépistage des micro-angiopathies si nécessaire (fond d'oeil, microalbuminurie).

Dépistage du diabète gestationnel

Le dépistage systématique du diabète gestationnel n'est pas consensuel. S'il n'est pas obligatoire, il est néanmoins recommandé par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), car il diminuerait la morbidité materno-foetale d'un facteur 4 (étude ACHOIS).

Le dépistage se fait à l'aide du test de O'Sullivan (glycémie 1 heure après l'ingestion de 50 g de glucose). Pour une glycémie > 1,30 g/l, ou 1,40 g/l selon les experts, une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est nécessaire pour affirmer le diagnostic, qui est retenu si deux valeurs sont anormales parmi les valeurs aux temps 0, 60 min, 120 min et 180 min.

Le dépistage est en revanche obligatoire dans les catégories à risque : antécédents familiaux de diabète au premier degré, antécédent personnel de diabète gestationnel, surpoids de départ, prise de poids exagérée pendant la grossesse, hypertension artérielle. Il est licite alors de proposer en première intention une HGPO.

Dans tous les cas, le dépistage du diabète gestationnel se fait idéalement vers 22 semaines d'aménorrhée (SA).

Prescription d'aspirine

Si la femme présente un risque de complications vasculaires gravidiques, du fait d'un antécédent d'hématome rétroplacentaire, de retard de croissance intra-utérin, de prééclampsie sévère ou de syndrome des antiphospholipides, il est recommandé de prescrire de l'aspirine à la dose de 100 mg par jour dès la 14e-15e SA et jusqu'au début du 9e mois. Dans certaines situations à très haut risque, la prescription peut parfois être débutée plus tôt, voire avant la conception.

Toxoplasmose et rubéole

Vérifier l'immunité vis-à-vis de la toxoplasmose et de la rubéole doit être systématique avant toute grossesse.

En cas de sérologie rubéolique négative, la vaccination antirubéole peut être réalisée trois mois avant l'arrêt de la contraception. Il existe encore de 10 à 40 rubéoles congénitales par an en France pour 800 000 naissances. Chez une femme séronégative enceinte, il est conseillé de faire une surveillance sérologique à la fin du 3e mois (fin de l'embryogenèse) et au 8e mois (pour organiser le suivi pédiatrique). Il faut proposer la vaccination antirubéole juste après l'accouchement.

Le dépistage de la toxoplasmose chez les patientes négatives enceintes est conseillé en France chaque mois avec délivrance écrite et orale des recommandations préventives classiques. La cuisson des viandes et l'éviction du contact avec les chats sont des mesures de prévention assez bien connues des femmes, le lavage des légumes et des fruits crus beaucoup moins.

Hépatite A et listériose

Il est nécessaire de prévenir par des conseils simples le risque d'hépatite A (fruits de mer crus) et de listériose (fromages crus non pasteurisés, charcuteries, salaisons…).

Coqueluche et varicelle

Avant la grossesse, on peut conseiller un rattrapage vaccinal anticoqueluche chez les femmes non vaccinées.

Le risque de varicelle pendant la grossesse est rare car les femmes en âge de procréer sont immunisées en grande majorité. On conseillera donc à une femme enceinte non immunisée d'éviter le contact avec les enfants présentant la varicelle.

Actualité sur l'immunisation Rhésus

Attention, la réglementation a changé récemment. La recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), quel que soit le rhésus maternel, doit être faite en début de gestation lors de la déclaration de grossesse. En cas de rhésus négatif, il est recommandé de faire à la patiente à 28 SA, après avoir contrôlé la négativité des agglutines lors de la visite du 6e mois, une injection intramusculaire de 300 µg de gamma globulines anti-D, même si le père présumé est Rhésus négatif (puisque, dans 10 % des cas, le père déclaré n'est pas le père biologique). Il est ensuite inutile de faire des RAI aux 8e et 9e mois, les RAI étant forcément positives suite à l'injection des gammaglobulines. Les RAI sont recherchées de nouveau à la naissance et la démarche doit être réitérée à chaque grossesse.

Oui, on peut faire un frottis du col pendant la grossesse

Pour finir, une mesure de prévention, que L'on pourrait avoir tendance à mettre de côté en contexte de grossesse. Près de trois femmes sur dix n'ont pas de suivi gynécologique et ne feront jamais de frottis du col de l'utérus. Il faut profiter du passage obligé qu'est le suivi de grossesse pour faire un frottis, dès la première visite, la découverte d'une lésion, qui n'a souvent aucune conséquence sur le déroulement de la grossesse, permet le dépistage d'une situation à risque ultérieur de cancer qu'il restera à prendre en charge en post-partum.

D'après un entretien avec le Pr Christian Quéreux, chef de service de gynécologie-obstétrique, institut mère-enfant Alix-de-Champagne, CHU de Reims.