CHEZ UN PATIENT porteur d'une cirrhose, la décompensation ictéro-oedémato-ascitique constitue un tournant dans l'évolution de la maladie.
Après confirmation du diagnostic et élimination d'une décompensation associée, telle qu'un méléna ou une encéphalopathie, il importe de rechercher une pathologie associée. Un épanchement pleural est en effet présent dans 5 à 10 % des cas et une hernie est retrouvée dans 30 à 70 % des cas.
La réalisation d'une ponction d'ascite exploratrice est indispensable, et ne doit pas être contre-indiquée par l'existence de troubles de l'hémostase.
La ponction vise notamment à rechercher une infection du liquide péritonéal (au moyen d'une bandelette urinaire), qui impose la mise en route d'une antibiothérapie immédiate, aux urgences, et la perfusion d'albumine ; le traitement diurétique doit être différé.
La ponction peut évacuer totalement le liquide péritonéal, sous réserve d'une compensation lorsque le volume est supérieur à 2 litres. La fonction rénale doit être évaluée.
Communication de Jean-Louis Payen et coll., hôpital de Montauban.
Atteintes toxiques
Peu fréquentes, mais potentiellement graves, les hépatites aiguës toxiques doivent bénéficier d'un traitement symptomatique précoce, afin de prévenir une aggravation des lésions du foie par hypoxie et insuffisance circulatoire. En effet, les toxiques hépatiques créent une véritable lésion de l'organe qui évolue ensuite pour son propre compte.
Le paracétamol est le toxique le plus fréquemment en cause ; la prise en charge est bien codifiée et se fonde sur l'administration de N acétylcystéine, avant l'apparition de la cytolyse hépatique.
La N acétylcystéine est également efficace dans l'intoxication par le tétrachlorure de carbone.
La mortalité en cas d'intoxication phalloïdienne reste de l'ordre de 15 % (adulte 10 %, enfant 30 %). Le traitement comprend différents volets : réanimation symptomatique, épuration digestive et rénale, traitement « antitoxique », traitement de l'insuffisance hépatocellulaire et transplantation orthotopique hépatique.
Communication de V. Danel, CHU Grenoble.
Traumatisme pénétrant
Chez les patients ayant un traumatisme pénétrant de l'abdomen, l'évaluation initiale est absolument essentielle. Elle se fonde sur l'état clinique et le type de blessure, mais doit aussi prendre en compte le délai de transfert vers le centre spécialisé le plus proche.
Le principal risque est de sous-évaluer la gravité du patient, qui, malgré un état hémodynamique stable, peut présenter des lésions sous-jacentes extrêmement sévères.
En cas d'état de choc, l'objectif premier est de maintenir la pression artérielle systolique vers 80-90 mm Hg et d'amener rapidement le patient à l'intervention chirurgicale.
Le type d'exploration dépend de l'état hémodynamique du patient : tomodensitométrie s'il est stable, échographie dans le cas contraire.
Enfin, l'indication chirurgicale repose sur les données de la clinique et de l[212]imagerie et non pas sur le mécanisme de la lésion.
Communication de J. S. David et coll. Hôpital Edouard-Herriot, Lyon.
Abdomen aigu
Motif particulièrement fréquent de consultation dans un service d'urgences, les syndromes abdominaux aigus ne doivent pas entraîner le recours systématique à l'imagerie.
Ce n'est qu'après un examen clinique rigoureux qu'une imagerie sera éventuellement demandée, en précisant au radiologue le ou les diagnostics suspectés.
Les abdomens sans préparation ont certes l'avantage d'être facilement obtenus, mais leur contribution est faible, voire nulle dans certains cas, notamment appendicite, pancréatite ou pyélonéphrite. Ces radiographies peuvent mettre en évidence un pneumopéritoine, mais son absence n'élimine pas le diagnostic de perforation d'un organe creux.
L'échographie et le scanner sont de plus en plus utilisés dans l'exploration des douleurs abdominale aiguës, mais l'IRM n'a pas encore de place en urgence.
Chez un polytraumatisé avec une contusion abdominale, des radiographies thoraciques et du bassin de face doivent être effectuées dans les 30 minutes suivant l'arrivée du patient. Leurs résultats permettent d'orienter le diagnostic dans la très grande majorité des cas. Un scanner peut être fait dans un second temps, lorsque le sujet est hémodynamiquement stable.
Communication de F. Menegaux, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
Lésion hépatique
C'est également l'instabilité hémodynamique et surtout l'évolution des paramètres hémodynamiques sous traitement, et non pas les données du scanner, qui fait indiquer la chirurgie dans les traumatismes fermés graves du foie. Le traitement conservateur donne en effet de meilleurs résultats que la chirurgie chez les sujets hémodynamiquement stables.
Compte tenu du recours de plus en plus fréquent aux techniques de radiologie interventionnelle, il est important que les patients ayant un traumatisme grave du foie soient pris en charge dans un centre proposant ce type d'interventions.
En cas d'échec du traitement conservateur, une laparotomie écourtée doit être rapidement envisagée.
Un syndrome du compartiment abdominal, l'une des complications les plus fréquentes, doit être suspecté en cas d'insuffisance rénale, d'une élévation des pression intrathoraciques avec surélévation des coupoles diaphragmatiques et/ou d'une ischémie mésentérique. Il est confirmé par l'élévation de la pression vésicale.
Communication de C. Roche-Tissot, N. Smail et coll. Chu Purpan, Toulouse .
Troubles de la conscience chez le cirrhotique
Les troubles de la conscience chez le cirrhotique sont le plus souvent d'origine métabolique et le premier diagnostic évoqué est celui d'encéphalopathie hépatique.
Dans ce cadre, les troubles s'installent généralement de manière progressive ; leur survenue brutale doit faire pratiquer une tomodensitométrie cérébrale afin de rechercher une lésion expansive.
Le diagnostic d'encéphalopathie hépatique se fonde sur l'association de signes de cirrhose et d'hypertension portale et sur la notion de cause déclenchante : hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, infection du liquide d'ascite, administration de sédatifs et anastomose portosystémique récente.
L'objectif essentiel de la prise en charge thérapeutique est le maintien des fonctions vitales.
Ce syndrome est réversible si le facteur déclenchant est traité de façon précoce et que les fonctions hépatiques sont préservées.
Communication de B. Palmier et coll. Hôpital d'instruction des Armées, Toulon.
Hémorragies digestives
L'orientation des patients vus aux urgences pour une hémorragie digestive aiguë bénéficie du développement de scores pronostiques, tels le score de Rockall, qui prennent en compte des paramètres cliniques et endoscopiques.
Le pronostic est étroitement lié au terrain, ischémie coronaire et, en cas de cirrhose, degré d'insufisance hépatique apprécié par le score de Child-Pugh.
Elément essentiel de la prise en charge initiale, le remplissage vasculaire, réalisé dans le respect des recommandations pour la pratique clinique, doit être effectué a minima chez les patients porteurs d'une cirrhose. Chez ces derniers, l'utilisation de vasopresseurs doit être le plus précoce possible et poursuivie jusqu'à l'endoscopie.
L'exploration endoscopique, pour des raisons de pertinence diagnostique, doit être effectuée rapidement, dans les 12 heures ; la préparation gastrique par l'érythromycine a prouvé son efficacité.
En cas d'ulcère hémorragique, l'endoscopie hémostatique est le traitement de première intention, et son développement a permis de réduire le recours à la chirurgie d'hémostase. La présence de facteurs prédictifs d'un échec de l'endoscopie hémostatique indique, en revanche, d'emblée une hémostase chirurgicale.
Quant à la prise en charge médicamenteuse de l'ulcère, elle ne fait appel aux antisécrétoires par voie intraveineuse que dans les ulcères hémorragiques actifs.
Communication de D. Pateron, CHU Jean-Verdier, Bondy.
Syndrome hépatorénal
Le syndrome hépatorénal de type 1 survient essentiellement au cours d'une cirrhose hépatique sévère Child C avec ascite. Cette insuffisance rénale aiguë est de pronostic très péjoratif : en l'absence de prise en charge thérapeutique appropriée, la médiane de survie est inférieure à 2 semaines. Seule la transplantion rénale se montre efficace chez ces patients, qui doivent préalablement bénéficier d'un traitement visant à améliorer la fonction rénale.
Cela souligne l'importance des mesures préventives : éviction des médicaments néphrotoxiques, compensation d'une ponction d'ascite, antibiothérapie lors de toute infection ou hémorragie digestive.
Communication de M. Beaussier et coll. Hôpital Saint-Antoine, Paris.
Pancréatites aiguës
Dans les pancréatites aiguës, la douleur abdominale associée à l'élévation de la lipasémie est le critère essentiel du diagnostic, pour lequel l'imagerie n'est le plus souvent pas nécessaire en urgence. Elle permet en revanche de préciser, avec les signes généraux, la gravité de la pancréatite et d'orienter le diagnostic étiologique.
La tomodensitométrie hélicoïdale avec injection est l'examen morphologique de référence ; elle est effectuée dans les 2 ou 3 jours après le début des symptômes. L'index de sévérité tomodensitométrique, avec les scores de Ranson et d'Imrie, spécifiques de la pancréatite, et les scores de réanimation (Apache II ou IGS) permettent d'évaluer au mieux la gravité de la pancréatite et de sélectionner les patients devant être admis en réanimation.
La prise en charge initiale vise à corriger les troubles hydro-électrolytiques et à calmer la douleur. Une nutrition entérale est rapidement instaurée si la réalimentation orale n'est pas possible.
Communication de G. Dufour, Ph. Montravers, CHU Bichat - Claude-Bernard, Paris.
Ischémie mésentérique
Autre pathologie source de douleurs abdominales : l'ischémie mésentérique aiguë est grevée d'une mortalité élevée, de l'ordre de 50 %. Lorsqu'elle est secondaire à une obstruction artérielle, le tableau initial est peu évocateur, avec une douleur abdominale violente. Le diagnostic repose sur l'angioscanner. Une thrombose veineuse débutante se traduit à l'inverse par un tableau d'installation progressive, pouvant en imposer pour une simple gastro-entérite. Le diagnostic se fonde sur l'imagerie : écho-Doppler, angio-scanner, parfois angio-IRM dans un second temps.
Une entérocolite nécrosante doit être évoquée chez tout patient en phase de défaillance multiviscérale devant un état de choc inexpliqué associé à des signes digestifs.
L'infarctus mésentérique constitué se traduit par des signes de péritonite, d'occasion et une alétratin altération marquée de l'état générale.
Communication de J.-L. Caillot et coll. CH Lyon Sud.
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