REFERENCE
Des taux élevés d'interleukine 2 et/ou de son récepteur soluble produit par les lymphocytes T activés sont fréquemment retrouvés au cours des sclérodermies débutantes. La ciclosporine inhibe sélectivement la libération d'interleukine 2. Quelques cas rapportés dans la littérature ont montré l'intérêt de la ciclosporine dans la sclérodermie systémique. Ferri et coll. (« Arthritis Rheum », 2000 ; 43 : S315) ont mené une étude pilote chez 20 patients atteints de sclérodermie, qui avaient une atteinte cutanée progressive et/ou une atteinte pulmonaire interstitielle, la sclérodermie évoluant depuis moins de cinq ans. Tous les patients ont été traités par ciclosporine A à la dose de 3 à 5 mg/kg/j, associée à un traitement par inhibiteurs calciques. Un taux de créatinine supérieur à 12 mg/l, une protéinurie supérieure à 0,5 g/24 h et une pression diastolique à 90 mmHg étaient des critères d'exclusion.
Le groupe ciclosporine a été comparé à un groupe inhibiteurs calciques seuls ; il s'agissait d'une étude ouverte, prospective et randomisée. Le suivi était de 24 mois ; 20 patients ont été inclus dans l'étude, 11 étaient sous ciclosporine + inhibiteurs calciques, 9 sous inhibiteurs calciques seuls. La corticothérapie était autorisée. A 24 mois, il y avait une réduction significative du score cutané dans le groupe ciclosporine avec une amélioration de plus de 30 % par rapport au niveau initial (p = 0,026). L'amélioration cutanée était observée durant les douze premiers mois et se poursuivait ensuite, mais il y avait échappement après l'arrêt de la ciclosporine.
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une complication grave des sclérodermies systémiques engageant rapidement le pronostic vital. Launay et coll. (« Arthritis Rheum », 2000 ; 43 : S316) rapportent leur expérience de l'utilisation de l'iloprost en aérosol chez 5 patients atteints de CREST syndrome compliqué d'HTAP. L'iloprost était prescrit habituellement à la dose de 100 μg/j en quatre à six aérosols. Le suivi moyen était de 13,2 ± 8,8 mois. Après un mois de traitement, 4 patients passaient d'une dyspnée de classe III à une dyspnée de classe II, et 1 d'une classe IV à la classe III. Parallèlement, le périmètre de marche sur 6 min passait de 352 ± 48 m à 421 ± 74 m après le premier mois et à 437 ± 56 m après six mois. Une patiente traitée 24 mois avait retrouvé une vie quasi normale ; sa dyspnée étant passée d'un stade III à un stade I, le périmètre de marche sur 6 min passait de 300 m avant traitement à 704 m au 24e mois ; la PAP moyenne baissait de 81 mmHg à 40 mmHg au 24e mois.
Une étude multicentrique en cours devrait permettre de mieux préciser les indications de l'iloprost en aérosol dans la sclérodermie systémique.
L'époprosténol en perfusion continue intraveineuse est l'autre alternative thérapeutique de l'HTAP de la sclérodermie. Schachna et coll. (« Arthritis Rheum », 2000 ; 43 (suppl) : S316) ont traité par époprosténol 19 patients atteints de sclérodermie avec HTAP isolée sans fibrose pulmonaire. Ces patients étaient comparés à une série de 15 malades n'ayant pas eu de traitement par époprosténol pour des raisons personnelles, techniques ou de tolérance (groupe traitement conventionnel). La PAP moyenne était de 57,8 ± 18 mmHg dans le groupe époprosténol et de 64,8 ± 10,7 mmHg dans le groupe traitement conventionnel. A 24 mois, la survie était meilleure dans le groupe époprosténol (75 %), comparativement au groupe traitement conventionnel (52 %). A 48 mois, la survie n'était que de 33 % dans le groupe époprosténol versus 35 % dans le groupe traitement standard. Si l'époprosténol est efficace à 24 mois, son bénéfice semble s'atténuer à 48 mois dans cette série limitée monocentrique et non randomisée.
L'autogreffe de moelle est une alternative possible dans certaines maladies auto-immunes graves. Furst et coll. (« Arthritis Rheum », 2000 ; 43 (suppl) : S393) ont traité par autogreffe de moelle 8 patients (7 femmes et 1 homme) atteints de sclérodermie systémique diffuse sévère évoluant depuis moins de trois ans, ayant un score cutané de Rodnan > 16, associée à une atteinte viscérale grave ou à une rapide évolution de la maladie. L'âge médian était de 41 ans (extrêmes : 23-61 ans).
Deux patients sont décédés à J58 et J79 d'une pneumopathie interstitielle possiblement liée à l'irradiation et à l'atteinte pulmonaire sclérodermique. Six patients sont en vie avec un suivi médian de 711 jours. A un an, le score cutané a diminué de 38,2 ± 10 à 21,2 ± 6 (p = 0,002). Le questionnaire de qualité de vie a montré une amélioration des scores qui passaient de 1,85 ± 0,9 à 0,24 ± 0,3 (p = 0,005), alors que les tests fonctionnels pulmonaires restaient stables. Il y a eu trois épisodes infectieux sévères, une mucite sévère, une crise rénale sclérodermique et deux syndromes dépressifs, notamment. En conclusion, l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques apparaît une alternative thérapeutique dans certaines sclérodermies graves, améliorant la qualité de vie et réduisant l'infiltration cutanée avec une stabilisation de l'évolutivité pulmonaire.
On a longtemps considéré la sclérodermie systémique comme une contre-indication à la transplantation pulmonaire. Schachna et coll. (« Arthritis Rheum », 2000 ; 43 (suppl) : S392) ont vu ces quatre dernières années 25 patients atteints de sclérodermie systémique candidats potentiels à une greffe pulmonaire. Parmi ces patients, 4 n'étaient pas de bonnes indications (2 avec insuffisance rénale, 1 avec insuffisance coronarienne sévère, 1 avec défibrillatoire implantable). Trois patients n'ont pas souhaité la transplantation ; pour 4 autres, le bilan était en cours au moment de la présentation de leur travail. Sept patients ont été greffés, (de 36 à 53 ans), 4 avaient une atteinte interstitielle prédominante, 3 une hypertension artérielle pulmonaire prédominante. Une transplantation pulmonaire simple a été réalisée cinq fois dont trois avec hypertension artérielle pulmonaire ; il y eut une transplantation bipulmonaire chez cinq patients avec atteinte interstitielle prédominante et une transplantation cur-poumons chez un patient avec atteinte interstitielle sévère et HTAP importante. Deux patients sont décédés à J9 et J57, le premier d'un rejet aigu, le second d'un hématome sous-dural. Cinq patients sont vivants à 15 mois de médiane (extrêmes 2-15). La transplantation pulmonaire apparaît un espoir thérapeutique pour les patients atteints de sclérodermie systémique avec fibrose pulmonaire grave ou HTAP sévère.
64e Congrès de l'American College of Rheumatology, Philadelphie.
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