REFERENCE
Stabilité et recentrage de la tête humérale sur la glène
Groupe de petits muscles qui entourent la tête de l'humérus de l'articulation de l'épaule, la coiffe des rotateurs a comme fonction essentielle de maintenir la stabilité et le recentrage de la tête humérale de l'épaule sur la glène de l'omoplate.
Avec l'âge, ses petits muscles s'abîment progressivement et peuvent se rompre à la suite d'un traumatisme plus ou moins important (de 10 à 30 % des gens de plus de 70 ans auraient une rupture). La rupture débute en général sur le muscle sus-épineux. Il n'y a pas de possibilité de cicatrisation spontanée. L'évolution naturelle des ruptures de coiffe est un agrandissement inéluctable et progressif de la taille de la rupture.
Parallèlement, la coiffe se rétracte, perd de sa souplesse et le muscle dégénère en graisse, de façon quasi irréversible. Pendant un certain temps, la réparation reste possible, mais il existe un point de non-retour où la rupture trop grande d'une coiffe trop rétractée et sclérosée ne peut être réparée. Cette vitesse d'évolution reste une grande inconnue, variant de quelques mois à quelques dizaines d'années ; une utilisation importante accentue probablement les lésions.
L'épisode de rupture est responsable d'un épisode dit « d'épaule pseudoparalytique », c'est-à-dire d'impotence fonctionnelle complète et douloureuse, probablement liée à l'hématome et à la sidération complète. Cet épisode peut s'améliorer avec le temps, grâce au reste de la coiffe saine, la rupture n'étant souvent que partielle. Cette amélioration peut être obtenue grâce au traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations) et/ou grâce à la rééducation (qui permet de rééquilibrer et de renforcer les différents muscles sains restants). La guérison n'est jamais complète avec, au minimum, une fatigabilité et une diminution de la force musculaire. Dans quelques cas, l'épaule reste douloureuse, non du fait de la rupture, qui en elle-même n'est pas douloureuse, mais du fait d'accrochage et de conflit dans les mouvements de l'épaule qui n'est plus très bien équilibrée du fait de la rupture de la coiffe.
Les solutions thérapeutiques sont nombreuses, leur désagrément croît avec leur ambition.
Les traitements non chirurgicaux par antalgiques et anti-inflammatoires, voire infiltrations et rééducation, ne permettent pas la cicatrisation du tendon, mais ils peuvent soulager les douleurs et permettre de retrouver une fonction par équilibration musculaire et « rodage » des surfaces de glissement. La rééducation est délicate, nécessite souvent une balnéothérapie et doit être entreprise par des kinésithérapeutes spécialisés et habitués.
L'arthroscopie avec acromioplastie et débridement sous acromial ne répare pas non plus la rupture tendineuse. Elle consiste essentiellement à nettoyer et favoriser le glissement des surfaces articulaires. Elle cherche à supprimer les conflits et les accrochages entre les bords de la coiffe rompue et l'arche acromiocoracoïdienne située juste au-dessus et qui soutient le muscle deltoïde. Elle est efficace sur la douleur et la fonction. De plus, elle présente l'avantage d'avoir peu de complications et ne nécessite pas d'immobilisation, voire même pas de rééducation postpératoire. La mobilisation de l'épaule sera immédiate et le résultat optimal obtenu en moyenne au bout de trois mois et demi. En revanche, ne réparant pas la coiffe, elle ne protège pas de la dégradation ultérieure. Elle sera surtout indiquée dans les ruptures chez les gens âgés de plus de 65 ans, sans prétention sportive importante, voire dans les cas de coiffe irréparables.
La réparation de la coiffe, qu'elle soit faite chirurgicalement ou par arthroscopie, est une chirurgie qui vise à refaire l'anatomie originale. Elle n'est pas toujours possible lorsque les tendons sont très dégénératifs ou que la rupture est massive avec une rétraction et une dégénérescence du muscle. Quelles qu'en soient les modalités, les sutures restent fragiles et ne supportent pas une mobilisation active immédiate. Une attelle de protection pour six semaines est nécessaire. Même si une rééducation prudente et très spécifique est entreprise d'emblée, l'épaule a une très forte tendance à s'ankyloser. La rééducation est donc toujours très longue, entre quatre et six mois après l'opération, et il reste toujours un peu de gêne et une faiblesse, pas toujours compatible avec une activité de force. L'intérêt de cette chirurgie beaucoup plus lourde est d'arrêter l'aggravation en permettant la cicatrisation des tendons. Son intérêt par rapport à l'arthroscopie avec acromioplastie simple est le gain de force et surtout la durée à long terme.
Dans le cas des conflits sous-acromiaux ou tendinopathies non rompues de la coiffe, une période de latence s'impose et ne seront opérés que les patients ayant résisté au traitement médical. Le diagnostic de pathologie de la coiffe est, en effet, purement clinique (les radiographies sont normales, l'IRM peu spécifique et l'arthroscanner normal). Cette période de latence (six mois) est recommandée pour confirmer le diagnostic et ne pas opérer à tort une capsulite débutante (diagnostic différentiel trompeur) qui serait aggravée par ce geste.
Propos recueillis auprès du Dr Rémy Bleton (hôpital Bichat, Paris, Nouvelle Clinique Héloïse, Argenteuil).
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