REFERENCE
@SY:Complications : des critères très précis
Les complications de prothèses ont été définies de façon très précise (critères d'Edmunds), de façon à ce que les séries soient étudiées de façon homogène, et puissent être comparées. Les critères définis de 1988 ont été revus en 1996 (et sont adoptés par les sociétés savantes de chirurgie cardiaque américaines et européennes).
@SY:La thrombose valvulaire
La thrombose valvulaire se définit par tout thrombus se situant à proximité de (ou attaché à) la valve et qui interfère avec le fonctionnement valvulaire (ou fait obstacle au flux) et qui n'est pas en rapport avec une infection. Les embolies sont la conséquence du fractionnement du thrombus. Elles peuvent être centrales (accidents neurologiques) ou périphériques.
a) Pour les valves mécaniques, les taux classiques sont aux alentours de 3 à 4 %, soit environ 0,2 % patients-années en position aortique et 0,4 % patients-années en position mitrale.
Le traitement anticoagulant par antivitamines K (AVK) est indispensable à vie. Le niveau du risque est variable selon le type de la prothèse (modèles anciens à bille et à disque, ou modèles actuels à double ailette), sa position (aortique ou mitrale), la condition cardiaque (rythme sinusal ou FA, cardiomégalie ou non, fonction ventriculaire gauche...), et le terrain. On peut ainsi définir des niveaux de risque : modéré (type RVA*, patient en rythme sinusal, fonction ventriculaire gauche conservée), ou élevé (type RVM**, patient par FA, dilatation de l'oreillette gauche, fonction ventriculaire gauche altérée).
Le niveau d'anticoagulation peut ainsi être adapté avec, pour objectif, un INR compris entre 2 et 3 pour un risque « modéré », entre 3 et 4,5 pour un risque élevé.
b) Les bioprothèses présentent l'avantage majeur d'une très faible thrombogénicité et ne nécessitent, par elles-mêmes, aucun traitement anticoagulant au long cours. L'intérêt d'un traitement antiagrégant semble justifié. Les taux linéaires d'accidents thromboemboliques sont très faibles.
@SY:Les accidents hémorragiques
Les accidents hémorragiques (anciennement hémorragies liées au traitement anticoagulant) regroupent tous les saignements en rapport ou non avec le traitement anticoagulant et responsables d'une hospitalisation et/ou d'une incapacité permanente, et/ou nécessitant une transfusion et/ou conduisant à un décès.
a) Pour les prothèses mécaniques, la prévention des accidents thromboemboliques par un traitement anticoagulant adapté doit être associée au souci de limiter le risque d'accident hémorragique iatrogène.
Le schéma de Akins (ci-joint) définit une zone thérapeutique « idéale », la tendance actuelle étant de diminuer le niveau d'anticoagulation pour les prothèses de dernière génération dans les zones à risque « modéré ».
Les taux d'accidents hémorragiques sont dans la plupart des séries compris entre 1,2 % et 3,9 % années-patients.
b) Pour les bioprothèses (en principe non anticoagulées), les taux sont plus faibles, compris entre 0,2 % et 1,2 % années-patients (chiffre moyen 0,5 % années-patients). Les accidents sont sûr plus fréquents dans des groupes de sujets âgés, et surtout en cas de traitement anticoagulant prescrit le plus souvent pour des indications rythmologiques (arythmie complète, notamment chez les mitraux).
@SY:Au total
Au total, l'intérêt majeur des bioprothèses est leur faible thrombogénicité, et, par là-même, l'absence d'anticoagulation au long cours. Cet avantage est à mettre en balance avec ses aléas de durabilité. En se basant sur des études récentes comparant des modèles « actuels » sur des durées suffisantes (quinze ans) avec une méthodologie rigoureuse, il semble qu'en termes de taux de sujets indemnes de morbi-mortalité liée à la prothèse, l'avantage se porte vers les prothèses mécaniques pour les sujets de moins de 65 ans, vers les bioprothèses pour les sujets de plus de 65 ans (à moduler en fonction des autres paramètres).
*RVA : remplacement valvulaire aortique.
** RVM : remplacement valvulaire mitral.
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