L’origine des varices pelviennes est multifactorielle, l’ensemble des facteurs de risque veineux habituels entre en jeu, mais elles peuvent être liées à des anomalies veineuses pelviennes constitutionnelles, à des insuffisances valvulaires veineuses pelviennes congénitales ou acquises, être secondaires à des dysfonctionnements hormonaux, à des facteurs mécaniques (rétroversion acquise de l’utérus) ou hémodynamiques, essentiellement liés à la grossesse. Dans les veines génitales, le flux sanguin pendant une grossesse peut en effet être multiplié par un facteur 60.
Douleurs chroniques.
Certaines varices pelviennes sont asymptomatiques, notamment celles du post partum, et elles ne relèvent d’aucun traitement. A l’inverse, d’autres sont à l’origine d’une symptomatologie parfois très invalidante et spécifique, avec trois grands types de manifestations cliniques.
– Le syndrome de congestion pelvienne, syndrome le plus fréquent, qui comprend toujours des douleurs pelviennes chroniques (durant plus de six mois), variables dans leur intensité, aggravées par l’orthostatisme et par les efforts à l’origine d’une hyperpression veineuse, majorées en fin de journée et en période prémenstruelle. Ces douleurs s’associent à des règles très douloureuses (dysménorrhées), souvent à des dyspareunies et/ou des douleurs postcoïtales, parfois à des dysuries inexpliquées, des troubles rectaux invalidants (ténesmes) ou à une constipation prémenstruelle.
Ces troubles invalidants et non reconnus sont source d’anxiété, et peuvent conduire à la frigidité et à la dépression.
– Des varices des membres inférieurs, particulières par leur topographie : elles ne suivent pas le trajet des saphènes, mais semblent émerger de la racine des membres, puis croisent la face antéro-interne ou postéro-interne de la cuisse, avant d’atteindre le creux poplité.
– Des douleurs pelviennes focalisées de type névralgies obturatrices, pudendales internes ou sacrales ; rares, très invalidantes, intolérables, elles conduisent à l’escalade thérapeutique avec mise sous antalgiques majeurs et neuroleptiques, à la prise en charge des patientes par les centres antidouleur ou psychiatriques. Dans ces cas particuliers, le traitement des varices doit être accompagné d’un suivi psychiatrique et d’un sevrage médicamenteux progressif.
Réalisation d’une cartographie anatomique.
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, l’écho-Doppler pelvien (examen dont la valeur prédictive est excellente dans le diagnostic des varices utéro-ovariennes) et le Doppler des membres inférieurs, auquel il convient d’associer un doppler périnéal et du canal inguinal (points P et I de Franceschi). La mise en évidence de varices pelviennes ou de fuites veineuses pelviennes vers les membres inférieurs doit conduire à la phlébographie pelvienne sélective, examen non douloureux réalisé en ambulatoire et seul examen qui permette de dresser une cartographie anatomique et hémodynamique du système veineux pelvien profond. Cette phlébographie pelvienne sélective est indispensable avant toute décision de conduite à tenir.
L’évolution des traitements.
Dans les années 1970-1980, les premiers traitements ont été chirurgicaux ; les résultats à long terme étaient excellents, mais ces procédures lourdes et difficiles ont été abandonnées. Des traitements ont été tentés sous coelioscopie, mais leurs résultats étaient aléatoires, car ils étaient « réalisés à l’aveugle », compte tenu de l’absence de cartographie de référence, d’un collapsus des veines pathologiques après insufflation de la cavité abdomino-pelvienne et de l’absence de visualisation des systèmes veineux postérieurs.
Il y a dix ans, un traitement percutané a été mis au point à Lyon par le Dr Milka Greiner. Il consiste, après réalisation d’une phlébographie pelvienne complète, en l’oblitération, par technique endovasculaire d’embolisation, des varices et de leur alimentation pathologique (afférents iliaques internes et ovariques).
Ce traitement réalisable au cours d’une hospitalisation de quelques heures nécessite une maîtrise de toutes les techniques d’embolisation. Il est réalisé après cathétérisme de la veine fémorale.
Les complications sont rares, les résultats sont remarquables, si le traitement est complet et les indications bien posées.
D’après un entretien avec le Dr Milka Greiner, centre cardiologique du Nord, service de radiologie vasculaire et interventionnelle.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature