Début et fin brutaux
Un homme jeune de 28 ans, sans antécédent particulier, donc n'ayant pas eu de bilan cardio-vasculaire, présente depuis quelques mois des accès de tachycardie à début et fin brutaux, courts d'abord, puis ayant une nette tendance actuellement à devenir plus longs et fréquents. Ils s'arrêtent spontanément et sont bien tolérés, en dehors du désagrément qu'ils représentent.
Un examen en pleine crise prolongée montre un coeur régulier et rapide vers 150/min, aucun signe d'insuffisance cardiaque, la pression artérielle est normale, à 125/75 mmHg. Un ECG est enregistré au moment de l'arrêt spontané de la crise.
Quel est votre diagnostic ?
1) Flutter auriculaire 2/1.
2) Tachycardie de Bouveret par réentrée intranodale.
3) Tachycardie par réentrée sur syndrome de Wolff-Parkinson-White.
4) Tachycardie sinusale sur infarctus du myocarde de siège inférieur et ESV.
Réponse
La bonne réponse est la 3.
L'ECG montre les faits suivants.
– Dans la première partie du tracé, une tachycardie régulière vers 150/min à QRS fins avec des ondes Q un peu profondes en D3 et aVF, mais pas en D2, sans franc sus-décalage de ST en regard ; en revanche, les ondes T sont négatives en D1 et aVL sans sous-décalage de ST (qui aurait pu être le miroir d'un authentique sus-décalage de ST en inférieur).
– Une lecture attentive montre un discret crochetage de ST peu après chaque QRS en aVR et aVL et qui correspondent à des ondes P rétrogrades. Il n'y a aucune autre activité auriculaire visible entre la fin des ondes T et le QRS suivant (ce qui élimine un flutter auriculaire).
– Puis survient une pause correspondant à l'arrêt de la tachycardie.
– Celle-ci est suivie d'une onde P et, après un espace PR très court (0,12 seconde), d'un QRS très large (0,20 seconde). Celui-ci pourrait en imposer pour un bloc de branche gauche complet (il n'y a plus d'onde Q initiale), qui serait paradoxal car il apparaîtrait alors que le rythme s'est ralenti. En fait, il s'agit d'un aspect de WPW avec une onde delta de préexcitation ventriculaire, au mieux visible en V3 et V4.
Tachycardie par réentrée sur syndrome de WPW
Il s'agit bien d'une tachycardie par réentrée sur syndrome de WPW : le circuit descend par le noeud atrio-ventriculaire (d'où les QRS fins en crise) et remonte par le faisceau de Kent ; la préexcitation n'est visible que lorsque le rythme est redevenu sinusal.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature