La plupart des études randomisées ayant trait à la prise en charge des affections coronariennes ont porté sur des patients de moins de 75 ans. « C'est en raison de la sous-représentation des plus âgés, dans ces études, que l'extrapolation des résultats à des patients dont le profil de risque cardiaque et interventionnel est différent peut poser problème », explique le Pr Matthias Pfisterer (Bâle, Suisse).
Dans l'étude randomisée multicentrique prospective TIME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in the Elderly), les investigateurs n'ont inclus que des sujets âgés de plus de 75 ans (moyenne d'âge : 80 ans) atteints d'angine de poitrine de classe II, résistants à une bithérapie par antiangineux. Ces patients étaient considérés comme particulièrement à haut risque, car 50 % d'entre eux avaient déjà été atteints d'infarctus du myocarde et 50 % présentaient des facteurs de comorbidité.
Evaluation exclusivement clinique
Après tirage au sort, 148 ont reçu un traitement médical optimisé alors que les 153 autres, après une évaluation par coronarographie, ont subi - lorsque l'état clinique rendait l'intervention possible - un geste de revascularisation (pontage pour 30 d'entre eux ou angioplastie pour 79 autres).
Dans cette étude, les auteurs ont choisi des critères d'évaluation exclusivement cliniques : qualité de vie à six mois estimée par un questionnaire d'autoévaluation et événements cardiaques majeurs (décès, infarctus du myocarde non fatal, admission à l'hôpital pour syndrome coronarien aigu avec ou sans nécessité de pratiquer un geste de revascularisation). A l'inclusion dans l'étude, un traitement hypolipémiant et antiagrégant plaquettaire a été mis en place systématiquement chez les patients qui n'en bénéficiaient pas.
Dans les trente premiers jours suivant le tirage au sort, 15 événements cardiaques majeurs ont eu lieu dans le groupe traitement invasif contre 32 dans le groupe traitement médical optimal. « Si le nombre de décès s'est révélé plus important chez les patients ayant subi un traitement invasif (10 contre 2), ils ont été majoritairement constatés chez des patients dont l'état clinique et coronarien contre-indiquait la pratique d'un geste invasif. » En revanche, le nombre des infarctus du myocarde non fatals et des hospitalisations pour aggravation de l'état cardiaque a été significativement moindre dans le groupe traitement intensif.
A l'issue du suivi de six mois, nous avons noté une diminution de la sévérité des manifestations angineuses et une amélioration de la qualité de vie dans les deux groupes de patients. Le bénéfice semble plus important dans le groupe invasif, mais ce chiffre n'est pas suffisant pour atteindre une significativité statistique », analysent les auteurs. Dans le groupe traitement médical optimisé, le nombre des prescriptions a dû être majoré (3,3 antiangineux en moyenne, soit une majoration de 0,8 par patient). Malgré cette thérapeutique, près d'un tiers des patients a subi un geste de revascularisation à six mois en raison de la persistance des signes cliniques. En comparaison avec le groupe traitement médical optimisé, les patients traités de façon invasive ont significativement moins d'événements cardiaques majeurs (49 % contre 19 %). « L'un des enseignements majeurs de cette étude est que près de 75 % des patients de plus de 75 ans sont de bons candidats à la pratique de geste de revascularisation invasif et, en raison du net bénéfice clinique qu'ils peuvent en tirer, les médecins ne doivent plus maintenant avoir de réticences à pratiquer ce type de geste, même chez les plus âgés. »
« The Lancet », vol. 358, pp. 951-957, 22 septembre 2001.
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