Hépatite C chronique
Evolution et traitement antiviral actuel
L 'HEPATITE C survient de cinq à quarante-cinq jours après la contamination par le VHC. Elle est le plus souvent asymptomatique à la phase aiguë. Un syndrome général (arthralgies, rash cutané ou fièvre) est observé chez moins de 20 % des patients et l'ictère n'apparaît que chez 10 % des patients environ. Devant toute suspicion d'hépatite aiguë avec sérologie virale négative, la pratique d'une PCR est justifiée car la séroconversion peut être retardée (elle survient en moyenne huit semaines après le contage). L'atteinte hépatique aiguë initiale évolue vers la guérison chez 20-40 % des cas ; celle-ci est affirmée par la normalité durable des transaminases, la présence habituellement prolongée d'anticorps anti-VHC et l'absence de détection de l'ARN.
La majorité des auteurs pense qu'une hépatite aiguë doit être traitée. En effet, un traitement précoce diminue le passage à la chronicité. La durée du traitement par interféron n'est pas parfaitement établie. On manque de données concernant la combinaison interféron et ribavirine. Les sujets considérés comme guéris ne relèvent d'aucune surveillance ni d'aucune thérapeutique.
Le passage à la chronicité
Après une hépatite aiguë, le risque principal est la survenue d'une infection chronique (dans 60-80 % des cas environ), qui évolue vers l'hépatite chronique dans plus de 90 % des cas ; dans approximativement 2 % des cas, l'infection chronique correspond à « un portage sain ». Vingt pour cent des hépatites chroniques progressent vers la cirrhose hépatique, dont le développement est conditionné par trois facteurs principaux : l'alcoolisation régulière, l'âge supérieur à 40 ans au moment du contage et la durée de l'infection virale supérieure à 20 ans. Les états d'immunosuppression et la coïnfection par le VHB favorisent aussi le passage à la chronicité.
Le diagnostic d'hépatite C est habituellement porté au stade d'hépatite chronique.
De la cirrhose au CHC
L'incidence annuelle du carcinome hépato-cellulaire (CHC) s'élève à 3-5 % à partir de la constitution de la cirrhose. La morbidité et la mortalité liées au VHC sont essentiellement secondaires à la cirrhose décompensée et à ses complications (dont le CHC) ; ces deux affections surviennent en moyenne de vingt à trente ans après la contamination.
Traiter les fibroses F2 à F4
En l'absence de contre-indications, il est recommandé de traiter les patients atteints d'une hépatite C chronique avec activité (A) nécrotico-inflammatoire et fibroses (F) modérées à sévères classées « A supérieur à 1 et/ou F supérieur à 1 » selon le score histologique METAVIR (activité nécrotico-inflammatoire : A, cotée de 0 à 3 ; fibrose : F, cotée de 0 à 4 avec cirrhose = 4). Ainsi, en pratique, on doit traiter les patients porteurs d'une fibrose ou d'une activité supérieure ou égale à 2, sans décompensation hépatique.
En revanche, la conduite à tenir est moins bien codifiée pour les fibroses classées F1. Dans ce cas, l'abstention thérapeutique est habituelle pour les hépatites minimes (A inférieur ou égal à 1 et F inférieur ou égal à 1), à quelques exceptions près : la présence de manifestations extra-hépatiques liées au VHC, la possibilité de contaminer autrui (professions de santé...) et la contamination récente, a fortiori s'il existe une probabilité élevée d'éradication virale
(génotype 2 ou 3 et charge virale faible) ou un risque élevé de détérioration (patients contaminés après l'âge de 40 ans).
Bithérapie de l'hépatite C chronique par interféron et ribavirine
Le traitement de l'hépatite chronique à VHC est très efficace chez de nombreux sujets. Sa mission est double : éradiquer le VHC grâce à l'action antivirale, ce qui permet de stopper la progression de la fibrose avec stabilisation des lésions, facteur potentiel de prévention de la cirrhose et du CHC. Il est même observé un effet significatif de ralentissement de la progression de la fibrose même en cas de non-réponse virologique. Les indications thérapeutiques sont appréciées au mieux par la ponction-biopsie hépatique selon les scores histologiques précités.
Le traitement de référence de l'hépatite chronique était l'interféron alpha. Ces dernières années, diverses études ont montré que l'association synergique IFN alpha et ribavirine entraîne une réponse virologique plus fréquente que la monothérapie par IFN alpha. L'efficacité de cette association est indiscutable chez les patients naïfs de tout traitement et après récidive ou non-réponse au décours d'une première cure par interféron.
Les facteurs virologiques tels que le génotype viral ou la virémie quantitative conditionnent la réponse au traitement. Selon le degré et la durée de la réponse virologique, on parle de réponse soutenue (ce qui équivaut en pratique à une éradication), non soutenue et de patients non répondeurs. On peut proposer de poursuivre un traitement même aux patients non répondeurs, s'ils ont des lésions sévères, compte tenu du fait qu'il peut ralentir la progression de la fibrose.
La durée de la bithérapie (6 mois ou 1 an), chez les patients répondeurs, est déterminée par l'évaluation de cinq facteurs prédictifs de réponse soutenue (âge lors de la contamination, génotypes 2 et 3, charge virale bosse, sexe féminin et fibrose discrète) aboutissant à un traitement « à la carte ». Il est préférable de traiter pendant un an lorsqu'il y a moins de quatre facteurs favorables.
Nouveau traitement : interféron pégylé
L'interféron pégylé (interféron associé à une molécule PEG, « interféron retard ») représente un progrès majeur par rapport à l'interféron classique, permettant d'améliorer significativement les taux de réponse soutenue. Les facteurs prédictifs de réponse sont les mêmes que pour l'IFN alpha. Il a pour avantage d'être prescrit en une seule injection hebdomadaire. Une étude récente a confirmé la supériorité de l'interféron pégylé en association avec la ribavirine qui entraîne une réponse virologique dans 54 % des cas, dont 80 % pour les génotypes 2 et 3 et de 40 % en cas de génotype 1. Ces résultats ont été obtenus avec des doses faibles de ribavirine chez des patients dont le poids moyen est élevé. En ajustant la dose de ribavirine par rapport au poids, on obtient de meilleurs taux de réponse, de l'ordre de 50 % pour les génotypes 1 et 90 % pour les génotypes 2 et 3.
Le traitement par bithérapie étant globalement difficile à supporter, il est indispensable de bien informer les patients de ses éventuels effets secondaires, notamment les troubles de l'humeur. La ribavirine est contre-indiquée au cours de la grossesse et peut engendrer des troubles réversibles de la spermatogenèse. Une contraception est indispensable chez les femmes et chez les hommes durant le traitement et pendant six mois après son arrêt.
L'hépatite C est un problème de santé publique pour lequel il est important d'intensifier les mesures de prévention et de dépistage.
D'après la communication du Dr Joseph Moussalli, hépatologue (Paris).
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