20 propositions pour refonder la médecine libérale

Attendues pour la fin du mois de mars, les recommandations de la mission Legmann sur la « refondation de la médecine libérale » viennent d’être mises en ligne sur le site du CNOM mardi en fin d’après-midi. Ces vingt propositions plutôt consensuelles visent tout d’abord à calmer le jeu dans un monde libéral en pleine ébullition. Ainsi, le président du CNOM suggère tout d’abord à l’exécutif de renoncer aux mesures de la loi HPST unanimement jugés vexatoires par la profession. Exit donc, en particulier, le très contesté « contrat santé solidarité » qui visait à terme à demander aux généralistes d’exercer une partie de leur activité en zone déficitaire sous peine d’amende.

En revanche, la mission garde d’autres innovations inscrites dans la même loi Bachelot en particulier le développement de la télémédecine, l’incitation au regroupement sans en faire une obligation, la mise en place un guichet unique de l’installation (mais qu’il place sous la responsabilité des Conseils régionaux de l’Ordre et non de l’ARS...). De même, dans l’esprit de la loi, elle propose de favoriser l’intégration de la médecine de ville dans une « organisation territoriale ». Ainsi, elle suggère de créer des « plateformes de service mutualisant des moyens et des ressources humaines en lien avec l’ensemble des structures ambulatoires libérales ». Celles-ci pourraient être implantées dans des maisons de santé ou des établissements et permettraient aux professionnels libéraux de disposer de « services variés tels que des équipements de télémédecine, des consultations avancées pluridisciplinaires qui ne nécessitent pas de plateau technique, des locaux de réunion pour des actions de coordination et de formation ».

Ensuite, la mission a bien entendu le sentiment de « bureaucratisation » du métier, largement dénoncée par les représentants de la profession. Et c’est à cet égard, qu’elle fait les propositions les plus innovantes. Ainsi pour redonner davantage de temps médical aux médecins, elle propose la création de nouvelles fonctions : les assistants de santé et les coordonnateurs d’appui. Les premiers, sortes de super secrétaires médicales pourraient s’occuper des tâches administratives (cordonnées des patients, gestion du matériel, encaissement), et des tâches médico-sociales voire para-médicales (questionnaires, éducation du patient, biométrie, lien avec le secteur social, médico-social et sanitaire). Les seconds auraient pour mission de faire le lien entre les différents professionnels médicaux et sociaux, ceux de la ville et de l’hôpital. Certains réseaux ont déjà expérimenté ce type de fonctions nouvelles, note la mission : « ils permettent aux médecins traitants de se recentrer sur la coordination des soins de leurs patients ». Des aides financières sont évidemment indispensables pour permettre le développement de ces fonctions. « Le secteur de la médecine ambulatoire doit pouvoir bénéficier de l’accès à l’enveloppe hospitalière destinée aux missions d’intérêt général (MIGAC) » suggère la mission.

À plus long terme, la refondation est également envisagée au niveau de la formation initiale. Le stage ambulatoire de médecine générale en second cycle doit être généralisé, ainsi que les deux semestres de stage de spécialisation, et dès le PCEM 2 un premier stage de découverte en médecine libérale de deux mois devrait être obligatoire. De plus, « les médecins libéraux devraient participer aux enseignements théoriques dispensés » juge la mission. Enfin après avoir validé trois semestres de leur internat de médecine générale, les jeunes médecins « devraient pouvoir assurer les fonctions de remplaçants assistants c’est-à-dire avoir non seulement la possibilité de remplacer un praticien titulaire, mais également de pouvoir bénéficier de son compagnonnage en travaillant à ses côtés ».

Enfin, la mission se préoccupe de la protection sociale des médecins libéraux, notoirement insuffisante et qui nuit à l’attractivité du monde libéral. Sur le plan de la rémunération, la mission entérine la fin du tout paiement à l’acte et s’accorde avec les souhaits de l’assurance-maladie d’une rémunération à trois étages : paiement à l’acte, forfait (pour certaines activités ou pathologies) et paiement à la performance qui ne dit pas son nom (« une rémunération pour encourager la recherche permanente de l’adéquation des soins aux bonnes pratiques et pour promouvoir la transparence sur la qualité des soins prodigués »). La mission ne dit rien explicitement sur la revalorisation tarifaire de la médecine générale, si ce n’est que le montant de l’acte « doit être constant quelque que soit la spécialité du professionnel qui a réalisé l’acte ». Manière voilée de rappeler que les généralistes qualifiés spécialistes ont droit au CS ?