Quel immunosuppresseur choisir en traitement d'épargne cortisonique dans les uvéites ? L'étude FAST, publiée dans le « JAMA » avec le soutien des Instituts nationaux de la santé américains (NIH), revient sur la place du méthotrexate en le comparant à un autre antimétabolite couramment utilisé, le mycophénolate mofétil (Cellcept) [1].
Dans ce premier essai randomisé totalisant 216 patients âgés de plus de 16 ans, l'équipe dirigée par le Dr Nisha Acharya, de l'université de Californie, montre que le méthotrexate à dose maximale fait aussi bien que le mycophénolate mofétil, avec un contrôle de l'inflammation à 6 mois atteignant respectivement 66,7 % et 57,1 % des patients.
« C'est un résultat très intéressant, explique le Dr Cherif Titah, ophtalmologue à la Fondation ophtalmologique de Rothschild à Paris. On voulait tous savoir ce qu'il en était. L'équipe de FAST a mis les pieds dans le plat. Contrairement à ce qui est fait outre-atlantique, le méthotrexate est très peu utilisé en France et en Europe dans les uvéites postérieures de l'adulte, hormis dans les atteintes liées à la sarcoïdose ». Cette étude multicentrique menée en Inde, aux États-Unis, en Australie, en Arabie Saoudite et au Mexique apporte une réponse scientifique claire dans des populations très hétérogènes sur le plan géographique.
Enjeu de l'épargne cortisonique
Les uvéites peuvent être associées à une maladie systémique ou limitées à une maladie de l'œil et touchent des sujets de tous âges. Alors que les uvéites non infectieuses antérieures se traitent par collyres corticoïdes seuls, les uvéites non infectieuses postérieures, intermédiaires et panuvéites nécessitent une corticothérapie générale.
« L'enjeu est d'éviter au maximum les effets secondaires tout en contrôlant le processus inflammatoire oculaire, explique l'ophtalmologue parisien, spécialiste des uvéites. Si, lors de la décroissance, le patient reste corticodépendant à une dose ≥ 7,5 mg/jour pour contrôler l'inflammation, ce qui représente environ 65-70 % des cas, il est nécessaire de mettre en place un traitement d'épargne cortisonique avec les immunosuppresseurs ».
En France, chez l'adulte le choix se porte essentiellement vers l'azathioprine (Imurel) ou le mycophénolate mofétil, avant d'aller vers les nouvelles biothérapies. L'utilisation du méthotrexate est restreinte à certaines indications comme la sarcoïdose.
Dans l'étude, les patients étaient traités soit par du mycophénolate mofétil à la dose de 3 g par jour ou du méthotrexate à la dose de 25 mg par semaine, avec moins de 7,5 mg de prednisone par jour ou moins de 2 gouttes oculaires de prednisolone 1 %. Les patients étaient évalués à 6 mois et poursuivaient le traitement jusqu'à 12 mois, avant de switcher éventuellement pour l'autre antimétabolite selon l'examen à 6 mois en cas d'échec du premier.
Dose maximale de méthotrexate
« La dose du méthotrexate était maximale, indique le Dr Titah. C'est un élément important, car, dans notre usage, il est rare de dépasser 15 à 20 mg par semaine ». Pour la tolérance, l'effet secondaire le plus fréquent était l'élévation des enzymes hépatiques, observée chez 14 patients (13,0 %) du groupe méthotrexate et 8 patients (7,4 %) du groupe mycophénolate.
« Ce sont de bons résultats, rapporte le Dr Titah. Cela correspond aux chiffres obtenus en pratique. Il faut savoir qu'une fois la rémission obtenue, c'est-à-dire une fois que l'inflammation est contrôlée, le traitement immunosuppresseur doit être poursuivi 12 à 24 mois avant d'être arrêté ».
L'étude FAST élargit le panel d'options possibles dans l'uvéite. Compte tenu de la durée prolongée de traitement, le méthotrexate a le gros avantage d'être non oncogène et moins cher. « Le contexte est à prendre en considération pour le choix de l'immunosuppresseur, poursuit l'ophtalmologue de la Fondation Rothschild. En cas d'antécédent hépatique, on préférera le mycophénolate au méthotrexate, ce dernier ayant une toxicité connue pour le foie. À l'inverse en cas de troubles digestifs, le choix se portera plutôt sur le méthotrexate ». L'histoire n'est pas complètement bouclée pour autant. « Il n'y a pas beaucoup de recul, nuance le Dr Titah. L'étude a été menée entre 2013 et 2018. Il faudra s'assurer de la rémission à long terme ».
S. Rathinam et al. JAMA.;322(10),936
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