Quels enseignements tirer de 2019 dans le domaine de la santé ? Deux experts des questions de santé -Pierre-André Juven et Nicolas Bouzou- reviennent sur les mouvements sociaux, les réformes nombreuses, les nouvelles dynamiques et les polémiques qui ont affecté l'année qui s'achève. Sur les déserts médicaux, les grèves ou le prix des nouveaux médicaments, ils ne développent pas toujours la même analyse, sur la crise hospitalière notamment.
Le Quotidien : La crise hospitalière a marqué cette année par sa longueur et son intensité. Quels sont les ressorts du conflit? Et pourquoi a-t-il duré autant ?
Pierre-André Juven : Les ressorts de la crise, on les connaît, une orthodoxie libérale faisant peser sur l’hôpital une contrainte financière forte, l’absence de réforme pour la médecine de ville, des méthodes de management absurdes pour l’hôpital, une logique de compétitivité et de rentabilité qui ont conduit les établissements à ne plus savoir ce qu’ils faisaient, courir après la T2A ou soigner des gens. Ce que nous disons avec Fanny Vincent et Frédéric Pierru dans La casse du siècle, c’est que, bien sûr, l’hôpital ne doit pas être au centre de tout, qu’il faut repenser la répartition du soin, mais que cette transformation va prendre 10-15 ans et que, d’ici là, il faut donner à l’hôpital public les moyens de travailler et de soigner celles et ceux qui ne peuvent aller nulle part ailleurs.
Nicolas Bouzou : L’argument des moyens, je veux bien l’entendre. Mais le fond de la crise c’est une organisation de l’hôpital extrêmement rigide et bureaucratisée. L’hôpital c’est 80 milliards d’euros par an. Donc, on ne peut pas dire que la France ne met pas d’argent. Le vrai problème de l’hôpital ne tient pas à sa masse budgétaire en général, mais à une organisation en silos. L’argent n’est pas forcément là où il devrait être. Il y a des catégories de personnel, comme les infirmières qui ne sont pas du tout bien payées avec un métier très difficile… C’est très injuste, on ne reconnaît pas les talents. Mais ça ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’argent, mais qu’il est mal employé. On est dans un système où, au fond, on n’a pas de manager, dans des organismes qui sont des bureaucraties, très statiques et stratifiées, et peu de reconnaissance d’autonomie pour les acteurs.. De ce fait, il y a un problème de perte de sens, les gens sont forcement démotivés. Mais la crise, c’est avant tout une crise organisationnelle.
Comment y mettre un terme ?
P.-A.J. : Le gouvernement a misé sur l’épuisement, il s’est trompé. Le fait que le mouvement ait passé l’été, notamment du fait de la persévérance du collectif Interurgences montre que le problème est très, très grave. Pour y mettre un terme, il faut répondre aux exigences des collectifs Interhôpitaux et Interurgences, il faut accepter de desserrer significativement, à moyen et long terme, l’ONDAM hospitalier. La reprise d’un tiers de la dette est une bonne chose mais trop peu suffisante.
N.B. : Ce que fait Agnès Buzyn, c’est bien : en matière de paiement au parcours de soins par exemple. Mais la grande réforme reste à faire. Il faudrait tout remettre à plat en se demandant comment on peut penser l’organisation de l’hôpital et sa gouvernance. Faut-il forcément que ce soit des fonctionnaires qui dirigent ? Et puis, on est dans un système très hospitalo-centré et il faut redonner plus de place à la médecine de ville et aux maisons de santé. Malheureusement, cette noble ambition se heurte à la désertification médicale. Mais on ne peut pas isoler une réforme hospitalière de celle du système de soins. Avec un principe de subsidiarité : l’hôpital doit être l’endroit où l’on va quand on ne peut pas aller ailleurs.
Et dans les EHPAD, pourquoi ça explose aujourd’hui ?
N.B. : Ce mouvement était attendu, parce que les Ehpad sont face à une équation économique qu’on ne sait pas résoudre : les prix demandés aux familles sont trop élevés pour elles, mais sont insuffisants pour les Ehpad. Et donc, on sous-paie les aides-soignantes pour tenir le budget. Il faut sortir de cette problématique par le haut. Mon idée, c’est un grand plan d’investissement numérique et robotique. On automatise le plus de tâches possibles et on met les personnels soignants sur des tâches à plus forte valeur ajoutée.
P.-A.J. : En réalité, la situation est inquiétante depuis de nombreuses années, il suffit de lire les travaux portant sur les soignant(e)s, dans ces établissements. L’allongement de la durée de vie, couplé au traitement chronique de pathologies, l’évolution démographique on ne peut plus prévisible, des exigences financières intenables, la suppression d’emplois aidés, tout cela a concouru à cette situation explosive. Le rapport parlementaire de Monique Iborra et Caroline Fiat est venu reconnaître ce que les personnels dénoncent depuis des années mais que les gouvernements n’ont pas voulu entendre. Le manque de moyens, de structures et de personnels est la conséquence directe de cet aveuglement.
La réorganisation territoriale à l'oeuvre, notamment via les CPTS (Communautés professionnelles territoriales de santé) et les GHT (Groupements hospitaliers de territoire) revient-elle une étatisation du système à ou une autonomisation des acteurs ?
N.B. : Clairement, c’est de l’étatisation. Le système de santé essaie de se déconcentrer, mais pas de se décentraliser. L’Etat organise les territoires, ce ne sont pas ceux-ci qui s’organisent eux-mêmes. Moi je suis pour une décentralisation. Aujourd’hui quand on veut bâtir un nouveau parcours de soins, il faut demander des autorisations, suivre des protocoles… Du coup, peu se lancent. Il faudrait donner un droit à expérimentation avec libre organisation des acteurs, un bilan trois ans après, suivi ou pas d’une validation. Mais on n’est pas dans cette culture. Si on compare avec d’autres secteurs, en matière de bureaucratie et de rigorisme administratif, la santé, c’est ce qu’il y a de pire. On est toujours dans l’hyper contrôle, dans l’hyper principe de précaution.
P.-A.J.: En fait, l’opposition binaire entre un système étatisé et un système libéral est un mythe qui ne résiste pas à l’étude sociologique du système de santé français. Les évolutions récentes de l’Assurance Maladie en font un organisme dépendant des volontés étatiques. Et la question qui se pose est davantage celle du modèle de soin qui est défendu. Là où les GHT ont renforcé le poids de l’institution hospitalière, les CPTS sont en théorie -mais j’insiste sur le « en théorie »- l’inverse, à savoir la construction d’un lien fort entre la ville et l’hôpital. Le problème, c’est que le renforcement de ce lien est pour l’instant, sinon un beau concept marketing, du moins un programme de transformation trop timide.
L'essor du salariat en médecine de ville est-il une lame de fond ou une solution transitoire ?
N.B. : C’est une lame de fond. Cela correspond aux aspirations des jeunes. Et puis, c’est un mode d’organisation qui permet de mutualiser de l’argent, donc des investissements dans le domaine du numérique, de l’intelligence artificielle, de l’imagerie… On va aller vers l’intégration verticale en médecine. Les médecins vont faire de plus en plus d’imagerie, pourquoi pas de la biologie ? Cela nécessitera des investissements coûteux. Et ce n’est pas un médecin en libéral qui pourra le faire.
P.-A.J. : Le salariat devient effectivement de plus en plus prisé. Dans le travail conduit par Philippe Georges et Cécile Wacquet pour l’IGAS en 2013, on lit que la question de l’équilibre personnel est un critère important, les horaires de travail, la protection sociale, la stabilité de la rémunération. Mais c’est ce que le salariat signifie en tant qu’appartenance à un collectif et type de médecine pratiquée qui intéresse les médecins et essentiellement les jeunes. Le modèle, à mon sens, ce sont les Centres de santé, où non seulement les médecins ne sont pas dépendants du nombre d’actes qu’ils réalisent mais aussi où une part importante du travail est consacré à de la prévention, de l’accompagnement sur des questions cruciales, comme l’alimentation, l’emploi, la sexualité, qui conditionne notre santé.
2019 a vu la reconnaissance de la télémédecine. Est-ce un échec ou un début ?
N.B. : C’est très bien que ce soit rentré dans le droit commun, que ce soit rémunéré. Mais comme toujours en France, on a fait un truc super rigide, avec un matériel défini, une tarification donnée… un cadre dans lequel certains actes sont concernés et pas les autres. On a créé quelque chose qui est incroyablement mal foutu. Le problème de la France est que l’on contrôle toujours a priori, jamais a posteriori. Donc on ne peut pas expérimenter.
P.-A.J. : La télémédecine va simplifier beaucoup de choses, c’est incontestable. Mais, comme toute innovation, elle aveugle ses défenseurs qui y voient le remède miracle aux maux actuels du système de santé. Accès à une consultation, renouvellement d’ordonnance, économies... tout semble magique et c’est précisément là que le bât blesse. Dans de très nombreux cas, la télémédecine ne pourra pas fonctionner parce que pour des populations avec un faible capital culturel et économique, l’interaction avec un ou une soignante est crucial. Donc l’enjeu, à mon sens, n’est pas de dire si les débuts de la télémédecine sont réussis ou pas. Ce serait une erreur majeure de faire de la télémédecine l’alpha et l’oméga de l’organisation de santé de demain.
Concernant les déserts médicaux, le débat incitations-coercition a rebondi. Entre les deux, où placer le curseur ?
P.-A.J. : Ce que j’observe c’est que les différents gouvernements depuis le début des années 2000 refusent de mobiliser l’outil de l’obligation en expliquant que ça ne marchera pas, qu’on n’organise pas le système de santé contre les médecins. Mais les autres solutions ne fonctionnent pas non plus et cela par contre on en est sûr. De façon plus large, cette question interroge à nouveau la question du rapport à la libéralité et à l’autonomie du médecin.
N.B. : Je n’ai pas de solution géniale à proposer parce que c’est quelque chose qui est multifactoriel. Incitations et coercitions ? Les deux ne marchent pas. C’est tout le problème de ce que Christophe Guilluy appelle la France périphérique, avec des zones dans lesquelles il n’y a pas de médecin, mais pas non plus de services publics, de commerces... Il faut agir sur tous ces facteurs en même temps. Donc avoir des plans de développement économique territorial : faire venir des entreprises, de la rénovation urbaine, des moyens publics de transports. Aborder la question des déserts médicaux de façon isolée ne peut pas marcher.
Le prix des innovations thérapeutiques inquiète de plus en plus. Est-ce soutenable pour le système de soins ? Comment réguler ?
N.B. : Cela pose un vrai défi, avec les CAR-T cells et les thérapies géniques qui arrivent et compte tenu de la forte prévalence des cancers. Mais il faut le rendre soutenable pour respecter le contrat social et parce qu’il y a une révolution thérapeutique formidable : avec l’immunothérapie on fait vivre des gens, là où il n’y avait pas de solutions il y a deux ans. Tous doivent pouvoir bénéficier de ces avancées. Les dépenses de santé vont augmenter. Il faut l’acter et s’organiser pour ça. D’où l’importance de la réforme de l’hôpital, de la médecine de ville, de la prévention dont on ne parle pas assez. On pourrait ainsi récupérer quelques milliards. Par ailleurs, s’agissant du prix du médicament, on va aller vers des prix différenciés en fonction des indications et des paiements en plusieurs fois.
P.-A. J. : Des ONG, de grands économistes, des institutions comme l’OCDE le disent : beaucoup d’innovations ne méritent pas le prix que les industriels revendiquent. Certaines permettent, notamment dans le cancer, des avancées incontestables. Pas question de le nier. Mais les prix revendiqués sont absolument sidérants et ne sont justifiés par rien, si ce n’est des déclarations de principe de l’industrie sur le coût de R&D dont on a vu avec le Sovaldi et le rapport du Sénat américain et des essais cliniques en cours dans le cancer que ce qui guide le prix est la maximisation du gain. On peut effectivement s’inquiéter de la soutenabilité des dépenses. Quant à la régulation, un enjeu majeur réside dans la capacité des États à produire des connaissances robustes pour discuter des dossiers présentés par les industriels.
Réforme emblématique d'Emmanuel Macron, le Zéro Reste à charge en optique-dentaire-audition est-il une bonne nouvelle pour les assurés ? Ou pour les complémentaires ?
N.B. : Ni l’un ni l’autre. Le phénomène du renoncement aux soins, par exemple dans le dentaire est moins un problème financier qu’un problème d’information et un problème culturel. Il y a un travail d’accompagnement à faire pour les publics « fragiles». Concernant les complémentaires, tout le monde va avoir les yeux sur les cotisations. Je pense que le gros de l’ajustement se fera plutôt pour les industriels et les distributeurs. Cette promesse qu’a fait Emmanuel Macron est une réforme politique très populaire. Elle n'a pas été faite pour des raisons économiques ou sociales.
P.-A.J. : Ce n’est pas une bonne nouvelle pour les assurés, disons le. Ou plutôt c’est une fausse bonne nouvelle. Si on prend le domaine de l’audition, on voit clairement qu’il y a des audioprothèses qui se développent sur un mode low-cost. C’est la logique du panier de soins de base. Ces prestations sont insuffisantes puisque tout un tas d’offres payantes surgissent pour proposer mieux. À niveler par le bas la qualité des prestations, on accroît dangereusement les inégalités de santé. Quant aux complémentaires, elles se frottent les mains.
